醫學筆記匯整 ED Notes

Pneumothorax

• Spontaneous :
   Primary - 高瘦年輕男性 (<30 y/o)
   Secondary - COPD, Bullous, Cystic fibrosis, 肺癌, Necrotizing pneumonia
    
• Traumatic : 較少 recurrence
• Iatrogenic : 抽 pleural effusion, tumor biopsy, CVC insertion
   
• Catamenial
• Neonatal 
  
   ( Primary, Secondary 特別要做 recurrence prevention )
   

Symptoms :

1. Dyspnea : secondary 才較容易喘, primary 年輕人不太喘
    
2. Cough : Lung volume change 刺激副交感
    
3. Chest pain : Pleural pain due to 壓力變化+ air刺激
                          一段時間適應之後就會變不痛
    
4. Chest tightness : 不是老人的胸悶, 比較像是一口氣無法吸到最飽

痛最先, 之後適應不太痛
年輕人可能不太會喘
乾咳持續久一點
一直無法吸到飽的症狀
 

PE

單側呼吸音下降

Tactile fremitus 下降

Percussion hyperresonance

* 若是 CXR 看不太到的氣胸, 年輕人就吸個 O2 回家

* 非常見 age (>30y/o) 就可以排個 CT 來找造成氣胸的 underlying diz 

* PTX 合併 HR 快,BP 掉,SpO2 下降, 就算 tension了 !! 是臨床診斷 !! 

 

Treatment : 看 amount 決定

• Apex 垂直 >3cm 
• Hilum高度水平側邊 > 2 cm 

超過就算是量大要留觀
但基本上 lateral 有積 air 就算多可以考慮留觀 ~

如果 pneumothorax <20%，可以考慮觀察
如果 > 20% 或有明顯症狀 → 放置胸管引流

※ 如何估算肋膜氣體的量？
    a.  以hilum為原點, 取三軸看lung縮小的比例
    b. 用rib估算, 一根 rib約10%, 如果 lung 縮了2根rib, 差不多是20%
         ( 邱醫師說一根 rib 就差不多 20% 算多 ) 

 

* 最精準的公式估算 :  http://www.chestx-ray.com/index.php/calculators/pneumothorax-volume

一天約可自己吸收 1.5% 體積的氣體
> 20 % 會覺得需要 follow up 時間太久
建議直接 drainage 

1. O2+Observation : 最好開 high flow, 但 pt 常常不能忍受
    
2. Chest tube drainage
3. Pigtail drainage
    
4. Needle aspiration (Simple aspiration) :
   現只用在 tension,用最粗的針頭,cath都行
   第二肋間 midclavicular line 肋上緣 扎下去
    
5. Surgery - Pleurodesis 摩擦導致沾黏
                 - Bullectomy 但有時候找不到 bullae
                 - Pleurectomy

( 單純 Bullectomy 之後復發率 10%, 加做 Pleurodesis 復發率降至 2 % )
 

* Chest tube on 在 Axillary line :  
Ant (引流 air) Middle (引流 fluid )  at 4.5肋間
Nipple 往下摸再 on 
若是老阿罵不能看 nipple定位, 最下 rib 往上一手掌放, 不然會放到肚子裡

* Pigtail 才可能 on 在 post axillary line

 

* Surgical indication :

1. Recurrence
2. 合併 hemothorax : 是急刀 !!! 一定要止血
                                 chest 空間可以裝3-4公升的血
    
3. 對側發生過 PTX ( 這次是另一邊 ) or 一次就雙側 PTX
4. 就醫可近性差
5. 工作 : 爬山空姐潛水
6. Large blebs or bullae
7. First episode : Persistent air leak >72 hrs or failure of lung re-expansion
8. TENSION PTX !!! 

AP view 除了 deep sulcus sign
還有 Etch 刻痕 ( 過度清楚 ) 

Double diaphragm sign 指 air 把 lung 往上頂
所以看到 diaphragm 和 lung base 兩條線

* 女性要考慮到兩個其他的病：

• Catamenial pneumothorax
  建議安排 GYN sonography, 另外也可抽 CEA
  catamenial pneumothorax 的病患 CEA 可能會高
  
  - 發生在月經來之後的 48-72 小時
  - 大多在 20-30 歲
  - 氣體可能經腹部從 diaphragmatic defect 跑上來
    或在 lung上 有 endometiral implants 
  
  - 治療及手術方式跟一般的 primary spontaneous ptx 差不多
    不過 diaphragmatic defect 可以用 mesh 補起來
    如果是 lung 上的 endometriosis 就可以 wedge resection 
    有時會合併 hormone therapy
   

• LAM : Lymphangioleiomyomatosis
  - 通常在生育年齡女性
  - Rare, progressive, systemic disease
    that typically results in cystic lung destruction
   

所以這是會做CT的原因
當然術前做CT也可以幫助判定bleb的位置及數目
目前文獻有針對第一次發生的病患
使用 CT 來predict recurrence rate
 

* Spontaneous hemopneumothorax : 

• 0.5-12% in Spontaneous PTX 
• Aberrant vessel 被扯斷
• No trauma hx 

* Surgical indication :

• First drainage >1000, 2000 cc
• Hypovolemic shock
• Continuous drainage
• inadequate lung expansion
• CXR 看到大塊 Hematoma