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RSI 快速誘導插管 是緊急狀況時維持呼吸道重要的技術
RSI 不用在昏迷, 或是沒有呼吸的患者
RSI 步驟：7P
Preparation
做好事前的準備和備物
SOAP ME : Suction, O2, Airway, Pharmacology, Medical equipment
Preoxygenation
讓肺部充滿純氧
Pretreatment
常給的藥物為 lidocaine (抑制咳嗽反射, 降低腦壓)
Positioning
擺位 Sniffing position (neck flexion with upper cervical extension)
暢通呼吸道
Align the external auditory canal and the sternal notch.
Ear to sternal notch
Paralysis with induction
鎮靜藥物, 肌肉鬆弛劑
Placement of the tube
放置的過程中要做 Sellick maneuver : 壓環狀軟骨, 進而在食道上施加壓力
減少發生嘔吐嗆到的風險
比較：BURP maneuver 是壓甲狀軟骨
Postintubation management
BURP : improves the glottic view 增進視野
Glottic exposure may be aided by backward-upward-rightward pressure (BURP maneuver) applied to the thyroid cartilage.
BURP 在甲狀軟骨 !
Sellick or cricoid maneuver : to reduce the risk of regurgitation 減少嘔吐, 但使視野更不清楚
The Sellick or cricoid maneuver (application of direct pressure on the cricoid ring)
can hamper 阻礙 bag-valve-mask ventilation, laryngoscopic view, and ETT insertion.
Atropine :
並不建議常規使用, 通常在插管過程中
(1) 刺激迷走神經
(2) 肌肉鬆弛藥品 Succinylcholine可能使心跳變慢，心跳徐緩時
Atropine仍然是首要選擇建議劑量為 1 mg IV
肌肉鬆弛劑 :
可分為去極化 (depolarizing) 與非去極化 (non-depolarizing) 肌肉鬆弛劑
先給鎮靜安眠藥品, 例如 BZD再給肌肉鬆弛劑, 因為它沒有鎮靜止痛作用
去極化肌肉鬆弛劑
臨床上唯一選擇是 Succinylcholine
好處是肌肉鬆弛效果快 (約45秒)
建議劑量為 1.5 mg/kg IV
60-kg = 90 mg, 50-kg = 75 mg
萬芳 : Relaxin★(急診及其他單位)500mg/vial
1mg/kg IV : 50mg or 100mg
不建議使用在「高血鉀」或「高血鉀高風險群」
腎燒頭 : 包括腎衰竭, 頭部外傷, 大面積燒傷病人
Succinylcholine 可能增加血鉀濃度
會增加顱內壓, 不建議使用於頭部外傷或顱內壓過高病人
非去極化肌肉鬆弛劑，常用的是 Rocuronium (Esmeron)
好處一樣是效果快 (60秒)
但作用維持時間比 Succinylcholine長 (40分鐘)
效價低, 插管劑量較大, 作用時間較快 (0.6mg/kg → 60 秒達插管條件)
如果是 Sch 禁忌症者, 又需要快速誘導插管, 可以考慮使用
建議劑量「1 mg/kg IV」60-kg = 60 mg, 50-kg = 50 mg
Esmeron★(需冷藏)(跌) 50 mg/5mL/vial , 1 Vial , IV, STAT
Atropine
成人 0.5mg
小兒 0.01~0.02mg/kg
大多需要插管的危急病患因缺氧而引起心搏過緩
而在插管時, 因為喉頭鏡會刺激迷走神經引發副交感神經興奮
進一步加重心搏過緩而讓病患更加危急
所以在非心肌梗塞的情況下
插管前可施打此藥以減少心搏過緩
Cardiac Monitor
Lidocaine
急診最常用的傷口麻醉劑
也是心率不整時可以使用的抗心率不整藥物
在插管前靜脈注射後
在不明的機轉之下會減少因插管所引起的血壓心跳以及腦壓的改變
因為插管時引起腦壓的改變會加重中風或是腦創傷之病情
故建議腦傷或是意識不清病患在插管前使用 Lidocaine 減少插管之併發症
但是文獻中曾提到 Lidocaine
有可能因不明的機轉而造成急性心臟衰竭或合併肺水腫
所以不建議常規使用 Lidocaine 於每一位插管病患
Lidocaine 之劑量為每公斤 1.0~1.5 mg
一支藥劑為 100 mg
所以體重75~100公斤的成人可以施打100 毫克
體重 50~75 公斤的成人可以施打 75 毫克
體重 35~50 公斤的瘦弱成人可以施打 50 毫克
Sedation 鎮靜安眠藥物
鎮靜劑在急診常使用以下四種藥物：
Dormicum / Propofol / Etomidate / Ketamine
- Midazolem 0.2~0.3 mg/kg IV
- Etomidate 0.3 mg/kg IV
- Ketamine 1.5 mg/kg IV
Ketamine 解離性麻醉劑
病患多會產生血壓高, 心跳加速以及腦壓上升
所以 Ketamine 最適用在休克的病患
但是不適合用在腦部創傷併腦壓上升病患
Ketamine 之劑量為每公斤 1.0~2.0 毫克
Propofol
因為一支有十毫升
而一般病患插管使用 3-5 毫升即可完成麻醉
所以會有浪費藥物的情形
Propofol 非常會造成病患血壓降低
但是它的好處是半衰期很短
一般在停藥一分鐘之後病患就會醒來
所以這種藥物適合用在同步電擊前
並不適合用在病患插管
Dormicum 通常藥效約有十幾分鐘
但 Dormicum 的缺點是會影響血壓
故必須在使用時先給予生理食鹽水以防止休克
Dormicum 另一個麻煩的副作用是呼吸衰竭
所以在注射後必須及時正壓給氧
Dormicum 劑量是每公斤 0.1~0.2毫克
Etomidate 劑量是每公斤 0.1~0.2 毫克
作用快速, onset約為 42 秒
Duration 維持在 8分鐘左右
維持患者在麻醉過程中, 血壓心跳及呼吸的恆定
絕少發生過敏現象
比較不影響血壓, 也可以降低顱內壓
敗血症 (因為可能相對腎上腺功能不全 RAI) 病人最好不要用 Etomidate...
敗血症病人, 在插管時使用 Etomidate 相較於使用其他鎮靜安眠藥物
死亡率與發生腎上腺功能不全風險顯著較高...
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Sellick Maneuver 環狀軟骨壓迫術
在2010 年前的 ACLS 都有強調
但在 2010 年新版的ACLS
因為此方法沒有實證醫學根據而不再強調
Paralysis 肌肉麻痺劑
在急診一般使用 Succinylcholine 以及 Rocuronium
但是在使用此類肌肉麻痺劑時, 需注意是否病患為困難插管之病患
若病人為困難插管或是執行插管者並非有純熟經驗者，建議不要輕易使用
Succinylcholine 之劑量為每公斤1.5~2.0 毫克
嬰幼兒因為體表面積較大的關係需要施打較大劑量。
Pass the tube
快速引導插管使用藥物之簡介 - 哈多吉
Kovacs's sign :
Video laryngoscope 插管時
喉頭位置應該落在螢幕的上三分之一
透過 vocal cords 如果看得到 cricoid ring 就表示 blade 放太深
ETT 不好進入，此稱 Kovacs's sign
http://www.emnote.org/emnotes/kovacs-sign-of-video-laryngoscopy
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