醫學筆記匯整 ED Notes

Acute hepatic disease + Coagulopathy + Encephalopathy 
 

1. CNS : Encephalopathy, cerebral edema, flapping tremor
2. Cardiovascular : Hypotension ( 全身血管擴張 )
3. Pulmonary : Hepatoplmonary 喘 所以Respiratory alkalosis,
                        pulmonary edema ( 全身血管擴張 EAV下降 水多多 淹到肺), ARDS
4. GI : GI bleeding ( Coagulopathy 造成 )
5. Renal : ATN , Hepatorenal ( 腎血管收縮 )
    
6. Coagulopathy : 肝臟製造減少
7. Hypoglyceia : 肝臟肝醣合成減少
8. Metabolic acidosis 乳酸堆積
    
9. Infection
   
    

Acute hepatitis :

1. 靜養
2. 輸液 ( 易出現低血糖, 記得補糖 ) 
3. 低蛋白飲食 1-1.2 g/kg/d
4. 終止可疑藥物毒物
5. 評估是否會重症化急性肝衰竭

Treatment : 

1. IV acetylcysteine
2. Mannitol for IICP
3. Lactuose for NH3
4. Vit K & FFP for coagulopthy
5. anti for infection
6. Liver transplantation

肝腦病變 Hepatic encephalopathy  ( HE )
 

• 肝臟無法代謝 NH3, 影響腦部
   
• 記得找出 誘發因子 !!!
  GI bleeding, 過量 protein, 感染, 便祕, 過度使用利尿劑, 低血鉀
   
• 四個 stage : Confusion, Lethargy, Stupor, Coma
   
• Flapping tremor ( asterixis ) : stage 123
  Hyperreflexia, clonus, rigidity : stage 4
   
• Cerebral edema
   
• 去除誘發因子 + 低蛋白飲食 + lactulose + BCAA 支鏈胺基酸

肝腎症候群 Hepatorenal syndrome ( HRS )
 

• 動脈血管擴張學說 : 肝硬化患者血液中會存有某些 血管擴張因子，其中主要包括
  有一氧化氮( NO )、胰高血糖素、內皮素(endothelin)... 促使動脈血管擴張。
  由於動脈血管擴張而導致 EAV 不足，並觸動 RAAS + 交感神經系統的興奮
  因而導致動脈血壓降低 + 腎血流灌流不良。
  
  所以最終機制就是 Renal vascular constriction 導致 RBF, GFR 下降 !!
   
• Hyponatremia, hypokalemia
• Ascites
   
• Ⅰ型肝腎症候群（猛爆型）
  呈現急性進行性腎衰竭病症，而在兩周內血清肌酸酐會高達2.5 mg/ dL以上，
  或 24小時肌酸酐廓清率降低至小於20 mL / min；
  絕大多數併發於嚴重感染、胃腸道出血、大量穿刺腹水引放以及嚴重黃疸等情況，
  80%Ⅰ型肝腎症候群的平均存活期在兩周上下。
   
• Ⅱ 型肝腎症候群（漸進型）
  臨床上較為常見，其腎功能會逐漸損害如血清肌酸酐小於2.5 mg/ dL，
  或24小時肌酸酐廓清率小於40 mL/ min；在臨床上通常伴隨利尿劑抗
  性頑固腹水，而腎功能衰竭亦較為緩慢，其穩定狀態可維持數月不等，
  常在上述誘因觸發下轉為Ⅰ型肝腎症候群，平均存活期則可達6個月左右。
  
   

肝肺症候群 Hepatopulmonary syndrome 

• 因肝實質的病變而產生肝功能失償，所導致 血管擴張 或 產生分流 ( shunt )，
  而引起低血氧的情況。在排除其他心肺疾病後，要診斷為肝肺症候群有三個要件：
  (a)    肝實質的病變而產生肝功能失償，ex : 肝硬化, 猛爆性肝炎, 肝腫瘤等 …
  (b)    低血氧：PaO2<80 mmHg 或 (A-a) > 15 mmHg。
  (c)    證據顯示有 肺部血管擴張  or 肺內分流  的存在。
   

  肝功能失常的病人裡有 56％呈現低血氧
  * 常見的原因有：
     total lung capacity下降、氣道阻塞、氣體擴散功能不張、肺血管分流、V/Q mismatch等
     唯有因 肺血管擴張 or 分流 所引起的低血氧才可以稱為肝肺症候群。

• Platypnea, hypoxia, dyspnea

• Playtpnea：
   坐起來喘，躺下去後反而不喘
   常見於 hepato-pulmonary syndrome 肝肺症候群
   肝功能受損的患者，因為缺少某些分子，使得肺臟產生過多的 NO
   造成 A-V fistula 在下肺葉生成
   坐起時, 下肺葉血流較多 → 通過 A-V shunt血流 ↑ → V-Q mismatch ↑