Biguanide → 神藥 Metformin → 第一線 ! Loditon !!
(1) 作用機轉:增加組織對胰島素敏感度 !!! ( 肝臟, 肌肉, 組織 )
增加肌肉利用血糖 ( bedridden 肌肉少可能較不適合 )
減少肝臟糖質新生 ( 降空腹血糖 ) -> 較不會低血糖
(3) 需要 1-2周, 藥物的效果才會出現
預計可以降 HbA1c 1% - 1.5%
建議 500mg 1# TID
(4) 副作用:GI upset - 噁心, 嘔吐, 腹瀉 (最常見在剛開始服用時)
體重效果不明顯
腎功能差者要小心乳酸中毒 Lactate acidosis !
> 80歲的老年人, 腎功能差者(GFR<60) 不建議使用
(6) 很多 extra benefit, 因為減少糖化中產物 AGES
改善 lipid profile, 研究可 降低 CV risk !
eGFR < 30 mL/min : metformin 是禁忌
eGFR 30-45 mL/min 不建議使用, 風險利益需要進一步評估
病人在 eGFR 30-60 mL/min, metformin的劑量要減半, 一天不建議超過1000 mg
TZD → Glitazone
(1) 作用機轉:增加組織對胰島素敏感度 !!! 減少糖質新生 !
促進脂肪組織分化以減少胰島素阻抗 (Insulin resistance)
(2) 不會低血糖, 改善 Lipid profile
(3) 體重上升
水腫 (Sodium retention) : 心衰竭不能用 增加 CV risk
肝代謝 - 肝不好不能用
可能造成骨質疏鬆機率增加
可能造成膀胱癌機率增加
(3) 常用的藥物 : 基本上現在 TZD 少人使用, 但近年已經洗白
Pioglitazone (Actos) → 增加水腫, 心臟衰竭風險, 女性骨折風險
(4) 水腫, 心衰竭不能用 : 但對 ACS 有保護力
Sulfonylurea ( SU ) → Gli __ ide
(1) 作用機轉:促進insulin分泌 → 要小心低血糖的風險 !!
(2) 使用方法:長效 降飯前血糖 為主
Onset 快 也降到飯後血糖
飯前 30-60 分鐘吃
(3) 預計可以降 HbA1c 1% - 2%
發生藥效:Days ~ Weeks
(4) 代謝:由腎臟和肝臟代謝 → 肝腎功能差者不建議使用, 容易低血糖
病人具高度低血糖風險者如老年人 & 肝腎功能不佳者
建議用較短效的口服降血糖藥物,如短效 SU : Glinide
(5) 副作用:小心低血糖!增加體重適合瘦子
(6) 臨床常用 → Glimepride (Amaryl) (SU類中作用最長者)
Glimepiride(Amaryl):最長效, QD 給
Glibenclamide(Diabetin, Euglucon, Glyburide):長效, QD 給
Gliclazide(Diamicron):中長效, QD~BID 給
Glipizide(Minidiab):中長效, QD~BID 給
低血糖風險最高者:Glibenclamide, 其代謝後會產生active metabolites,
老年人跟腎功能不佳者要特別注意
Glinide 短效 SU → glinide
(1) 作用機轉:促進insulin分泌 → 要小心低血糖風險 ( 但較 SU 不會低血糖 )
(2) 作用時間較 Sulfonylurea 快且短暫 → 餐前用,可控制 飯後血糖
(飯後血糖和 CV risk 有關係)
(3) 副作用:小心低血糖, 體重增加
(4) 臨床常用 : Repaglinide (Novonorm), Mitiglinide (Glufast)
都是短效, TID 吃
(Repaglinide 只經由肝臟代謝, 膽汁排除;腎功能差者可用 )
(Mitiglinide:肝臟代謝, 膽汁及腎臟排除)
(5) 相較 SU 比較不會低血糖, 所以老年人,肝腎不良病人仍可用
注意:Sulfonyurea 與 Glinide 藥物機制相似, 不宜合併使用
GLP-1 (Exenatide) → tide
(1) 作用機轉 :
食物促進腸道分泌 incretin (ex : GLP-1)
進而刺激胰島素分泌
---> Exenatide 就是合成的 GLP-1
Incrertin 減緩吸收食慾下降, 產生飽足感
減少 glucagon 的分泌 ( 減少糖質新生 )
減重, 心血管保護效果
(4) 副作用:GI upset
DPP-4 inhibitor → agliptin
(1) 作用機轉:抑制分解 GLP-1 的 DPP-4
所以可以增加 GLP-1的量, 達到 餐後血糖控制 !
有食物的狀況下才會分泌 incretin - 所以不會低血糖 !
Incrertin 減緩吸收食慾下降, 產生飽足感
減少 glucagon 的分泌 ( 減少糖質新生 )
(3) 腎功能差者,只有Trajenta不需要調整劑量!!!
其他 : GFR>50:100mg/d;GFR 25~50:50mg/d;GFR<25:25mg/d
DPP4 inhibitor 可能 pancreatitis
α - glucosidase inhibitor
(1) 作用機轉:抑制 alpha-glucosidase (雙醣分解成單醣)
→ 減少醣類在腸道的吸收
→ 可以用來 降低飯後血糖
肝功能上升
體重下降
腎功能不佳者不建議使用
若發生低血糖, 需用葡萄糖(單醣) or 牛奶 (乳糖不經α-glucosidase代謝) 治療
SGLT-2 → gliflozin
(1) 作用機轉:抑制 SGLT-2 (sodium-glucose co transportor-2)
滲透性利尿也會帶走水
所以也有 CV 保護效果 ~
減低HbA1C, 尿酸, 血壓, CV risk,
減少腎絲球壓力及remodeling, 減少尿蛋白
體重下降, 減少300ml腹部脂肪, 減少腹圍
副作用產生的euglycemic ketoacidosis 不會造成傷害可能還有幫助
- 增加胰島素分泌 :
SU 蛤蜊 __ 愛
短SU 蛤蜊 夜晚
GLP 1 蛤蜊 tide 緊
DPP4 inhibitor 蛤蜊 聽
- 增加敏感度 :
Metformin
TZD glitazone ( 都有 Z )
- 減少糖質新生 :
Metformin
TZD
GLP 1
DPP4
- 減少醣類吸收 : Alpha - glucosidase inhibitor
- 減少腎臟再吸收 : SGLT-2 → gliflozin
- 增加體重 : SU, Insulin, TZD水腫
- 減少體重 : GLP & DPP4 減少吸收食慾下降
SGLT-2 解水腫
- 小心低血糖 : SU, insulin
- 主打不會低血糖 : Metformin, TZD, DPP4, alpha
- 純降飯後血糖 :
短 SU, alpha glucosidase
短效 insulin
DPP4 , GLP1
其他都飯前飯後都有降 - 降飯前為主 : SU, Metformin, 長效 insulin
http://almighty914.blogspot.tw/2015/12/day302.html...
正常人的胰島素分泌:
- 一般休息時:
胰臟的 β cell 處於低ATP的狀態
此時 ATP-gated potassium channels 開啟
讓 K 離子隨濃度流出細胞
使細胞處於極化 (fully polarized)的狀態,此時細胞分泌的胰島素極少
- 飯後血糖高:
- 葡萄糖藉由 GLUT2 運送進入胰臟的β細胞,再代謝成ATP,進而使ATP-gated potassium channels關閉,而使細胞去極化(depolarized)
- 細胞去極化時,voltage-gated calcium channels便會打開,使鈣離子流入胰臟的β細胞,進而促使胰島素分泌
- 其他刺激也會使胰島素分泌增加,如胺基酸、荷爾蒙、vagal activities、β交感神經作用劑等。而α交感神經作用劑會抑制胰島素分泌
胰島素作用:
- 血糖 (blood sugar) 下降
- 在肝臟:抑制糖質新生(Gluconeogenesis)、促進肝醣新生(Glycogen formation)
- 在肌肉:促進葡萄糖自血中吸收
- 促進三酸甘油脂儲存
- 在脂肪細胞,促進細胞膜脂蛋白脂肪酶(Lipoprotein lipase),可以油脂蛋白中水解出三酸甘油脂,以利運入脂肪細胞內再轉換為三酸甘油脂儲存。
- 在脂肪細胞,也會抑制細胞內的脂肪脢(lipase),因而抑制三酸甘油脂分解。
- 促進蛋白質合成
在肌肉,促進胺基酸吸收、促進核醣體的蛋白質合成。
- 降低血鉀
增加細胞吸收鉀離子進入細胞