治療原則 :
(1) 目標 → 控制好 血糖, 血脂, 血壓, 緩解症狀, 避免出現慢性併發症
( 住院病人目標 : 控制在 180 ~ 250 )
→ HbA1c < 7 , 年輕人 < 6.5
有過低血糖 history, 小孩, 其他 cormorbidity : 7.5~8
兒童不適用於積極血糖控制：低血糖 Risk 高, 且嬰幼兒不易表達
低血糖非常危險！！Hypoglycemia Unawreness !
把血糖一直降在很低的 range, 身體慢慢習慣低血糖狀態
哪天突然又更低就會跳過低血糖的症狀直接 coma
但錫賢基本上還是 130/80, 年輕人 125/75
老人才 140/80
→ 建議以 ACEi, ARB 為第一線的用藥, 要追蹤 microalbuminuria
→ LDL < 100, TG < 150, Cholesterol < 150
HDL男生 > 40, 女生 > 50
→ 如果 有 CV risk, LDL目標 < 70mg/dL
→ Statin 藥物有幫助
→ 體重：下降5-10%左右
(8) 懷孕
懷孕時，胰島素需求先減後增
第一型糖尿病在懷孕時
第一孕期的胰島素敏感度會變好, 胰島素劑量通常會變少, 低血糖發生的機會可能變高
但是隨著時間, 胰島素阻抗又會增加, 胰島素劑量也要加上去
生產後劑量又需要再減少
懷孕時腎臟和視網膜病變可能惡化
懷孕時因為腎絲球過濾率增加
如果本來就有蛋白尿, 在懷孕時蛋白尿就會變嚴重
腎功能比較差的病人, 在懷孕時就可能會惡化, 甚至到要需要做血液透析
懷孕前 3 個月內, 做完整的眼科檢查
懷孕期間至少每 3 個月追蹤一次眼睛, 直到產後 1 年
把血壓控制好也可以減少視網膜病變的風險和進展
至於在懷孕時才有糖尿病的姙娠型糖尿病, 發生視網膜病變的機會沒有比較高, 就沒有建議要做眼睛檢查
Insulin 基本上 1U 降 20~40 mg / dL ( 25 )
* Indication :
- Type 1 DM
- 合併 DKA, HHS
- 胰臟全切除
- GDM
- OHA poor response
- Can't tolerate OHA complication
- 肝腎衰竭
- 合併其他重大疾病
分類 : Rapid, Intermediate, Long acting, Mix
Rapid acting
Insulin Aspart (Novorapid)
Insulin glulisine (Apidra)
→ 皮下注射, Onset 5-15分鐘, 60-90 分鐘到 Peak, Duration 3-5小時
飯前注射
→ 皮下, 肌肉, 靜脈注射
→ Onset 30-60 分鐘, 2-4小時達到 Peak, Duration 5-8 小時
→ 靜脈輸液中若要補充 insulin → 1U RI → 5g glucose
( ex. 500cc D5W → 含有25g葡萄糖 → 給 5U RI )
Intermediate acting
Long acting
Mixed insulin
六、Insulin的使用原則
輪流在上述區域施打, 減少吸收的不穩定
(2) 給4-5個劑量, 才會達到steady state → 調整才會有意義, 不要急！
(看心臟功能, 腎臟功能調整, 可以給NS或是 Half saline )
→ Correction dose ：校正餐與餐之間高血糖
基本上最符合生理的就是一天打四次的打法
三餐前一支速效 睡前超長效
若量到高血糖 要調整前一餐的胰島素
早餐前量到高 or 每餐都高 那就當然是調整睡前的 basal
第一次使用,餐前4U較為妥當
(5) Insulin的用量
→ 初始劑量可以先從 0.4 - 0.5 U/kg/day開始給起
高血糖無尿酮 : 0.3 - 0.5 U/kg/day
高血糖有尿酮但無酸中毒 : 0.5 - 0.7 U/kg/day
合併DKA, HHS : 0.05 - 0.1 U/kg/hour
→ 通常需要給到 0.5~0.8 U/kg/day
→ Basal 和 Bolus的比例大約是 40% ~ 60%
(6) 注意事項：
(其他insulin analogue 尚未有evidence 可以使用)
(7) insulin 治療之副作用
低血糖 夜間低血糖 Dawn + Somogyi
體重增加 胰島素水腫 胰島素過敏
http://doctorangel.pixnet.net/blog/post/152238119-...
http://almighty914.blogspot.tw/2015/12/day303.html
https://www1.cgmh.org.tw/chldhos/intr/c4a60/index.files/pteducation%20files/DM/managedrug/T1DM%20management.htm
* 實際操作起手式 1 :
然後 2/5 = basal
剩下三份各 1/5 分給三餐
ex : 60 kg 總共 30U
basal 12 U, 三餐各 6 U
* 實際操作起手式 2 :
1/3 = basal
剩下 2/3 分給三餐
ex : 60 kg 總共 48 U
basal 16 U, 三餐各 11 U
* 調控重點 :
- 高血糖降不下來沒關係, 但降太低出事則絕對不行
給了 sliding scale 記得 2 小時後 follow up
- 每 2 ~3 天穩定了再做調整
需要往上調大概一次可以往上調 2U, 4U
- 雖然早餐前那次太高, 代表要調 basal
但 basal 調太高是危險的, basal 長效不好臨時調控
所以 basal 不要太高, 用 bolus 來調高相對比較安全
- 病人 under infection, steroid 之類的 stress 時 ( 也就是住院時 )
不要把血糖 baseline 抓的太低
大概抓個 250
不然一出院就低血糖 ~
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