醫學筆記匯整 ED Notes

- Acute respiratory distress syndrome
- Lung inflammation -> Lung injury
- Noncardiogenic pulmonary edema
- Acute hypoxemia + bilateral pulmonary infiltrates on chest imaging

  - 通常 ARDS 發生在 3 天內, 定義上是 7 天, 太久的不能算是 ARDS
  - Prior definitions excluded volume overload or heart failure,
    but recent evidence suggests that these problems may coexist in up to a third of patients with ARDS.
 

85 % 還是 Pneumonia / Sepsis !

• 低潮氣容積 (Low-tidal volume)
• 高原壓力維持低於30 cmH2O (避免肺泡傷害)
• 根據低血氧嚴重度調整PEEP
• 容許性二氧化碳過高
   

• 俯臥位呼吸可以降低嚴重ARDS病人死亡率, 約下降29%相對風險
   

• 維持負或體液平衡將可以縮短加護病房住院時間, 降低使用呼吸器需求
   
• 嚴重低血氧 (PaO2/FiO2低於150) ARDS 重症病人
  使用神經肌肉阻斷藥品 Cisatracurium (Nimbex) 可能降低死亡率
   
• ECMO：嚴重ARDS病人通常使用 V-V ECMO
  藉由體外氧合直接增加血氧
  但對疾病本身並沒有治療效果, 跟上天搶時間讓受傷累累的肺可以在這段時間恢復
  
  目前建議考慮ECMO的標準包括：
   (1) 可逆：評估為可逆的呼吸衰竭
   (2) 很酸：嚴重酸中毒  (pH < 7.2)
   (3) 嚴重：Murry肺損傷分數 > 2.5分
   (4) 沒有長期暴露高濃度氧氣 (定義為FiO2 > 0.8, 超過7天)
   (5) 沒有過高的高原壓 (定義為Pplat沒有大於30 cmH2O, 超過7天)
   

• 吸入性一氧化氮 (NO) : 雖然有助於血氧, 但並不能降低死亡率
  甚至可能增加腎衰竭風險, 因此建議用於緊急治療
   
• 晚期投與類固醇：晚期 (從症狀發生起算14天) 投與皮質類固醇不但沒有幫助甚至可能有害
  類固醇使用於嚴重ARDS病人的效果仍沒有定論
  
  唯一被證實可能有部分功用的是glucocorticoids, 可能可以改善氧和及降低氣道壓力
  在肺炎的病患可以加速胸部影像上的改善
  但是若glucocorticoids在ARDS被診斷後超過14天才使用反而有害
   
• 支氣管擴張劑 (β2 agonists)：根據BALTI-2研究結果
  靜脈注射salbutamol反而顯著增加28天死亡率, 因此提早結束研究

ARDS 死亡率 40-60% !!

主要死因與呼吸衰竭無關

- 72小時內死亡多因潛在疾病與傷害
- 72小時以後死亡多因敗血症


為什麼這麼多的臨床研究會失敗呢？
其中一個原因是ARDS診斷標準
將診斷ARDS的重症病人進行解剖
發現其中一半並沒有ARDS病理特徵 - 廣泛性肺泡損傷 (Diffuse alveolar damage)