close
排除 pseudohyperkalemia : 重新再抽血一次
確認是 pseudohyperkalemia 前, 都要當真的高血鉀來處理
配合 Vital sign + EKG + History + Gas 判斷
確認是真的高血鉀 : Treatment, follow up, Find the cause
If you need to volume resuscitate your patient, the initial fluid of choice is Normal Saline
even though with huge doses hypercholoremic metabolic acidosis can occur.
新觀點：3% NaCl 可穩定心肌細胞膜但限合併低血鈉患者使用
Calcium
- Calcium gluconate (10%) IV 15~30 mL
- Calcium chloride (10%) IV 5~10 mL
易 Extravasation 造成 tissue necrosis
建議使用 Central line
* 注意 : Ca 不能和 bicarbonate 混和會沉澱
Calcium Gluconate 和 Calcium Chloride
相同公克數含量, 後者約為前者效價的三倍
10% calcium gluconate (90 mg of elemental calcium per 10 mL)
10% calcium chloride (270 mg of elemental calcium per 10 mL)
作用時間只有 30-60 分鐘, 若聯絡血液透析費時過久, 要重覆給藥
若心電圖上有高血鉀症的變化, 即應給予 Calcium
重點是 : 可以隔５分鐘就加量
Tintinalli : 一小時最多可以重覆四次
10 U RI + 2 amp D50W
聽過腎臟科醫師表示如果血糖很高就直接 8U 下去也不用 D50W
renal insufficiency : consider 5U instead
Onset 10~20mins
Peaks 30~60mins
Duration 4~6hrs
效果：K ↓ 0.5~1.2 mmol/L
小心低血糖 : 75% 病人在接受 bolus regimen 後一小時左右發生
這樣的給法只有短暫對降鉀效率最大化
對血糖的效率暴表
幾分鐘內會先高血糖, 把鉀拉出細胞, 1-3 hrs 後, 會發生低血糖
速效 Aspart and Lispro
β-agonist
albuterol 10-20 mg INHL
Onset 30mins
Peaks 90mins
Duration 2~6hrs
效果：K ↓ 0.5~1.0 mmol/L
* Synergism with insulin 且可減少低血糖的發生
Always give B-agonists after insulin/glucose
* 壞處：increase HR（CAD 的病人小心）
20~40% of ESRD patients NOT responsive to albuterol
* β2-agonists should not be used as a single agent to treat hyperkalemia.
Tintinalli 建議劑量：
Albuterol 10-20 mg, 換算是 4-8 支 Combivent XDDD
數據上 20mg 約可降 1 mEq/L
書上Terbutaline都是寫注射劑型, 通常劑量是 0.25 mg IM
Bricanyl 仿單上寫不能注射
常有獨到見解的 ICU Book
因為此劑量太高, 可能引起心跳過速等副作用, 而不建議使用
另對已使用 Beta-Blocker 病患
部分年紀大或洗腎病患, 對Albuterol的降鉀效果有不可預測的抗性
同樣記得, 作用時間只有1-2小時, 若聯絡洗腎費時過久, 須要重覆給藥
Bicarbonate
Suggested ONLY in acidemia !
Sodium Bicarbonate 3 amp IVP到底有沒有用？ 沒用 !
對 Bicarbonate的暫行結論為：
1-2公升的Bicarbonate 等張輸液
在同時具有Metabolic Acidosis, 高血鉀, 體液不足的病患, 是可行的選擇
- 對無 Metabolic Acidosis的高血鉀病患, Lactate Ringers Solution 是較好的選擇
- 對Metabolic Acidosis的高血鉀病患, 可考慮Isotonic Bicarbonate
Diuretics : Lasix
Furosemide IV only if hypervolemic
There is no role for diuretics in the routine management of hyperkalemia unless the patient is hypervolemic.
尤其是在 hyporenin hypoaldo 或有 K secretory problems
通常都只用 Furosemide 80mg IV
但可協同作用的藥物有 Acetazolamide, Mannitol, Thiazide
此部分因缺少爭議, 常被忽略
交換樹脂 (Resins)
效果很慢（First 24hr幾無作用）, 避開服用其他陽離子如鈣或鎂 （競爭鉀離子交換）
- Na-cycled resins : Kayexalate (SPS, sodium polystyrene sulfonate )
→ Na吸收增加，小心volume overload
- Calcium-cycled resins : Kalimate
→ 小心hypercalcemia，此外也可能降磷, 小心 ischemia bowel
Kayaxalate 已不被強調甚至被急診封殺, 因急性效益差且可能造成腸壞死
Ileus, Bowel obstruction 為禁忌症
Dialysis 急洗腎
最快最有效, 但也最侵入性風險最大
3~5 hr HD 可移除 40~120 mmol 的鉀
其中第一小時是移除最多最快的, 第三小時後移除量就很有限了
血鉀和透析液落差太大
* 降鉀太快 可能會增加 Arrhythmia 和 Rebound hypertension 風險
尤其在老人, 有吃 digoxin, Hx of arrhythmia, CAD, LVH, high SBP
* Pre-treatment with β2–agonist, insulin and glucose, 或透析中吃東西
會減少鉀被移除的效率（因為躲進細胞內）, 造成透析後Ｋ升高
* 急性毛地黃中毒合併高血鉀 :
使用 Calcium / Insulin / Sodium Bicarbonate / Resin 均不會改善死亡率
趕快去找 DigiBind 或 DigiFab 吧
In patients taking digoxin the traditional teaching is that calcium is contraindicated. (so-called stone heart)
Giving calcium cautiously, at a slower rate than usual
Tintinalli :
If on digitalis, hypercalcemia enhances the toxic cardiac effects of digitalis.
However, in severe hyperkalemia secondary to digitalis intoxication with advanced intraventricular conduction impairment (wide, low-voltage QRS complexes),
calcium administration must be considered, in association with antidigoxin antibodies.
* 高血鉀造成的心搏過慢, 是否需要 TCP？
這題是一個困難的抉擇
Hyperkalemia 引起的心搏過緩, 是暫時性心律調節器的適應症之一
但 Transcutaneous Pacing 具有疼痛和 Capture 不穩定的特質
Hyperkalemia也是造成Pacemaker作用失常, 和無法Capture的原因
記得只 Pacing 出電訊號, 不算Capture成功
Pacing 成功要摸到對應的脈搏或是在超音波上看到收縮
若病患還醒著, 就算心跳只有 20, 送去洗腎
可能比送去放 Temporary Transvenous Pacemaker 實際
* 高血鉀時能不能輸血？
不行 ~
輸血可能會升高血鉀, 也可能會降低血鉀
- 高血鉀的機制為：
(1) 當紅血球開始儲存後, ADP幫浦會逐漸失能, 細胞內的鉀會逐漸滲漏至血漿中
- 低血鉀的機轉可能有兩種：
(1) 當紅血球重新開始活化, 會攝入鉀離子
(2) 保存液中的Citrate, 被代謝成Biarbonate, 促使鉀離子降低
70公斤成人為例, 細胞外液中鉀離子總量約 70mEq
考量每單位PRBC, 將增加1-2mEq 鉀離子至細胞外液
而血漿中鉀離子濃度在過量時會陡升
造成血鉀降低的因素均為延遲性等因素
發現高血鉀後的急性期輸血不是好主意
http://emdxhouse.com/2016/03/03/r-1-5%E7%B3%BB%E5%88%97%E9%AB%98%E8%A1%80%E9%89%80%E8%99%95%E7%BD%AEqa-blog%E7%89%88/
https://emergencymedicinecases.com/emergency-management-hyperkalemia/
文章標籤
全站熱搜
留言列表
CV (7)
