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上下消化道出血解剖上以 Treitz ligament 為分界

* Symptoms :

  1.  Hematemesis, Coffee ground vomitus, melena 
  2. N / V
  3. Epigastric pain
  4. Vasovagal
     

* History taking :

  1. Acute or chronic + 之前有沒有這樣過
  2. Fresh or dark color
  3. Vomitig 先嘔吐才出血可能 mallory weiss
                      一直嘔吐可能 aspiration 也不能 endoscope
  4. Amount
  5. NPO
  6. Pain
  7. Melena
  8. Anemia symptoms : tacycardia, faint, palpitaion, cold, pale..
  9. BP
  10. Ulcer, liver disease, cancer, surgery history
  11. Drug : NSIAD, Anti-coagulant, Anti-platlet
  12. Alcohol
     

* D/D : 最重要是區分 EV or Non EV 

  1. Peptic ulcer : 50%
  2. Varices :  Portal HTN ( PE : Cirrosis signs )
  3. Gastritis
  4. Mallory weiss
  5. Vascular lesion : Dieulafoy, angiodysplasia 
  6. Neoplastic
  7. Acute gastric mucosa lesion (AGML)
       Acute stress ( burn, operation .. ) 造成, 和 H.p 較無關

     

 

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* Workup :

  1. 評估 Severity -- Hemodynanic  Vital sign ( Tachycardia, BP, Shock ), orthostatic hypotension
  2. Lab : CBC/ DC ( Hb, Hct, plt ), BUN ( 評估出血量 ), Cr, liver function
     
  3. Keep airway if Vomiting, Conscious change
  4. Resuscitaion :  粗 line*2, CVP
  5. Transfusion : Hb keep > 7, pRBC 4-6U
  6. Coagulopathy : FFP, Vit K 維持 plt
     
  7. NG lavage: if active bleeding 可 check bleeding source
                      
    但若是有阻力就不要硬放   
              
  8. PPI : Endoscopy 前就可以給
            
    一支Q12, 前三天健保都不會刪

     

* Endoscopy :

  • 6-24 hr 沒有嘔吐 + Vital sign stable + NPO > 8 hr
    30 mins 前 Erythromycin 250 mg IVD 可以清掉胃裡血塊

     
  • 持續 active bleeding 止不住 + Vital sign 一直不能 stable ( BP 一直低)
    可能要靠 Endoscope 止血
    Under medication 48 hr 不能止血--> Endoscopy

     
  • Endoscopy 後要繼續 PPI
     
  • 之後 NSAID, Anti-coagulant, Anti-platlet 的使用需要好好討論孰輕孰重
  • NSAID 換成 COX 2
  • Losec, Nexium 不能和 Plavix 併用


 

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發生腸胃道出血,先以內視鏡評估再出血風險

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使用口服抗凝血藥品預防,
心房顫動預防中風, 靜脈靜脈栓塞預防肺栓塞, 甚至是心臟瓣膜置換預防栓塞

栓塞風險不但較高
中斷預防的風險也高
如果是高再出血風險, 建議為止血後儘快續用
低出血風險, 建議儘早續用, 甚至不要中斷

 

 

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