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Acute VHD 要想到 IE, AMI complication, Dissection 這些原因 !
Systolic murmurs may be associated with anemia, sepsis, volume overload,
or other conditions causing an increased cardiac output.
Any diastolic murmur or new systolic murmur with symptoms
at rest is pathologic and warrants emergent echocardiography.
回心血流減少 (Decrease preload) : 站姿, Valsalva maneuver, 吐氣
AS
病因 :
> 70 y/o : Degenerative calcification ( Risk factor : HTN, dyslipidemia, ESRD )
< 70 y/o : Congenital anomaly ( bicuspid ) + Calcification
RHD ( RHD的 AS 常伴隨其他 mitral disease : MS, MR )
AS Classic Triad :
- Angina : LVH 使 Oxygen demand 增加 + Coronary artery perfusion 下降
- Syncope : CO 不夠
- Congestive Heart Failure : LVH 久了 Left heart failure
AS 阻力強, 心肌變厚 Concentric hypertrophy , 最後久了硬掉, HFpEF
LV 代償能力很強, 慢慢 LVH 直到晚期才比較 LAE, 所以一開始的 Triad 中也沒有喘的症狀
直到 CHF 左心衰 才真的開始影響到 Pulmonary, 才開始 Pulmonary edema 喘...
AS 進展很緩慢, 出現 Symptoms 時 平均餘命剩下 5, 3, 2 年
EKG : LVH, LAE, LBBB, AF
AR
病因 :
- 50% Aortic root dilation :
* 80 % idiopathic
* 20 % aortic dissection, aneurysms, syphilis, Marfan
- Valvular damage (fibrosis can't seal)
* Infective endocarditis
* 2/3 Chronic rheumatic heart disease
症狀 :
AR 進展不像 AS 進展很慢
AR 進展是 Variable progression 可快可慢
急性 Decompensation :
因為 ischemia, IE 而導致
會 Pulmonary edema, Hypotension, Cardiogenic shock !
慢慢進展 :
LV preload 增加
LV dilatation ( 為了維持 低的 LVEDP ) > hypertrophy ( 當然還是會 LVH )
就是 Eccentric hypertrophy 為主
最後 decompensation 才出現 CHF 症狀 HFrEF
LV 一樣代償能力很強
這個狀況相較於 AS 很緊打不出去
AR 只是要多打一些, 而且可以 dilatation 維持低的 LVEPD
所以 AR 比 AS 更不容易 LAE !!!
一樣到左心衰竭掉才會影響到 Pulmonary
但整個 LV 又厚又擴大
所以小麻寫 AR 部分 EKG 除了 LVH 更有 LAD
MS
病因 : RHD, IE 為主
症狀 :
LAE --> Pulmonary HTN --> RAE --> RVH
然後 右心衰竭 !!!!
症狀當然就是 Pulmonary edema + dyspnea 喘 為主
( MS 早早就開始喘, 若是因為 RHD 造成 MS, 30歲就開始有症狀啦 ! )
- Arial fibrillation : MS 影響 LA, RA 很多, 容易 Af
- Embolism : 有 Af 當然就容易 embolism
EKG : LAE, RAE, RVH, AF
MR
Fibroelastic deficiency syndrome is the most common cause, seen primarily in the elderly
Secondary mitral regurgitation occurs when a dilated left ventricle causes papillary muscle displacement and valve dysfunction
病因 :
- RHD, IE 之外
要記得 Degenerative myxomatous change
二尖瓣退化 MVP 之後 MR
以及一些 Marfan 之類的 connective tissue disease
- Papillary muscle 問題導致關不緊 :
任何導致 LV enlargement 的狀況都可以扯開 papillary muscle
導致 MR : Ischemia LV remodeling, DCM ....
- Acute papillary muscle rupeture : AMI
(尤其 post-medial papillary muscle 只靠 PDA 供應 )
Think of acute mitral regurgitation in any patient with new-onset and marked pulmonary edema,
especially in patients with near-normal heart size on chest radiography
症狀 :
LAE 當然有
LV 每次打都逆流一些回去 --> Preload 增加
Fluid overload --> Eccentric hypertrophy, 以 LV dilatation 為主
LVH 最後久了收縮功能變差
HFrEF 左心衰
所以若是 Chronic 幾乎也是無症狀直到左心衰才喘
但 Acute 就會和 AR 一樣都是打不出去
Pulmonary edema, Hypotension, Cardiogenic shock
Acute mitral regurgitation results in acute left-sided heart failure.
Cardiogenic shock may ensue from impaired forward blood flow.
Acute mitral regurgitation is typically caused by
papillary muscle or chordae tendineae rupture from myocardial infarction
or valve leaflet perforation from infective endocarditis.
Blunt thoracic trauma and spontaneous chordae tendineae rupture are other rare causes.
這邊就要思考一下
為何 MR 就不像 MS 會淹到 lung 最後右心衰
可以想像比起 MR
MS 對於 LA 負擔更大
只是心房怎麼有辦法面對需要增加壓力通過狹窄的狀況呢
所以 MS 容易淹回 lung
而 MR 時, LV一直覺得怎麼打得不夠, 就 LVH ~
EKG : LAE, LVH, Af
For acute mitral regurgitation due to papillary muscle rupture :
Emergency surgery, oxygen and positive-pressure ventilation for respiratory failure
Nitrates provide afterload reduction, which results in increased forward flow into the aorta.
Inotropic therapy with dobutamine may be necessary.
Aortic balloon counterpulsation increases forward flow and MAP
while diminishing regurgitant volume and left ventricular filling pressure.
* 重點小整理 :
- AS Degenerative calcification or Congenital
- AR, MR, MS 的主因幾乎都是 RHD, IE
MR 外加 Degenerative myxomatous change
- Mitral valve : 5+-1 平方公分 ( 4~6 ) , severe MS : < 1 平方公分
- Aortic valve : 3+-0.5 平方公分 ( 3~4 ), severe AS : < 1 平方公分
- AR 比 AS 更不會 LAE, 因為可以靠 dilataion 維持 LA 壓力 ( LVEPD )
- AR, AS 這些 aortic 疾病一開始都是影響 LV
LV 代償很強
基本上 AS 是 Triad
AR 不太有症狀一直到 LV decompenstion 才會有 CHF 症狀
- 比起 MR, MS 是個對於 LA 來說更困擾的病
只有 MS 是 右心衰 ! 會早喘 !
- MS 最容易 Af ( 影響兩個心房 )
MR 第二名 ( 影響 mitral 的容易影響 LA )
AS 第三名 ( AR 比 AS 更不容易 LAE !!! )
- 遇到 Acute heart failure, Pulmonary edema
會想是腎臟突然爛掉沒有小便---> Fluid overload
還是 Heart 突然 pumping 不夠力 Cardiogenic
Heart 可能 AMI, VHD急性惡化, Myocarditis.....
- 急性惡化 VHD 記得找原因 :
Ischmia? IE? Papillary muscle rupture? Mechanic valve 有 thrombus ?
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