醫學筆記匯整 ED Notes

第四類法定傳染病
人畜共通 Zoonotic 

恙蟲病是台灣蟲媒疾病當中，每年感染病例數僅次於登革熱的疾病
每年夏秋及冬季 分別在 花東, 金門, 馬祖 等地傳播恙蟲病

( 花東 離島 山區 )

恙蟎幼蟲體型微小, 體長僅約 0.2 至 0.3 mm, 肉眼幾乎看不見
台灣僅有少數 4 種類的恙蟎會傳播恙蟲病

- 夏季主要由「地里纖恙蟎」感染

-「英帕纖恙蟎」是花蓮夏季主要病媒

-「小板纖恙蟎」及「粗毛纖恙蟎」則分別是金門及馬祖的冬季病媒

恙蟲叮咬常絲毫感覺，王錫杰說，部位多在腰間, 鼠蹊部, 腋下, 乳房
莫名出現持續性高燒、頭痛、淋巴結腫大 
醫師仔細一問才想起曾行經較荒郊的草叢, 慘遭叮咬

疾管署強調, 恙蟲病並不會直接由人傳染給人
是經由感染立克次體的恙蟎叮咬人類, 透過叮咬部位的傷口進入人體而感染，
叮咬處會出現無痛性的焦痂
一周後皮膚出現紅色斑狀丘疹
有時會併發肺炎或肝功能異常

在沒有經過適當治療的病患中, 死亡率可高達60%

至山區或進行戶外活動時, 只要會接觸到草叢環境, 就應穿著淺色長袖衣褲
皮膚裸露部位塗抹衛福部核可的防蚊藥劑, 以避免恙蟎叮咬
離開草叢後應儘快沐浴, 並換洗全身的衣物, 以降低感染恙蟲病的機會

恙蟲病 ( 叢林斑疹傷寒 Scrub fever ) 是 

恙蟎 ( mite ) 傳播

恙蟲立克次體 ( Rickettsia tsutsugamushi ) 

立克次體 Rickettsia 

G (-)
絕對胞內寄生, 介於細菌和病毒間的微生物
多以節肢動物為媒介傳播給人
侵入人體後多在小血管內皮細胞繁殖 造成血栓性壞死性血管炎
要用對細胞內有效之 anti 例如 tetracyclin

 插播 

地方性斑疹傷寒 (Endemic Typhus Fever, Murine Typhus)
- 病原為 Rickettsia typhi, 也是一種立克次體
- TOCC 為老鼠, 家裡的貓狗身上有跳蚤, 主要由鼠蚤傳染
- 臨床症狀為發燒, 非特異症狀及出疹, 通常被蚤類咬到沒有感覺
  相對於流行性斑疹傷寒(Epidemic typhus 在台灣很久沒出現), 地方性斑疹傷寒死亡率很低 < 1%
- 首選藥物為 Doxycycline, Quinolone類藥物也有效

Ｑ熱 (Q Fever)  
- 病原為Coxiella burnetii, 是一種絕對細胞內寄生病原
  以前被歸類為立克次體, 現在又重新分類為非立克次體
  有孢子更能抗高溫和酸性環境, 也更能細胞外生存

- TOCC 為畜牧相關工作(獸醫, 毛皮業者, 農場, 屠宰場)
  台灣分布以中部(中彰投)南部(台南高屏)為主

- 傳染途徑為空氣傳播吸入或傷口接觸
   牛羊受感染後污染的糞便吸入
- 臨床上可能沒症狀, 顯現發燒, 痠痛等非特異症狀
  或合併肝炎, 非典型肺炎
  若變為慢性感染會引起心內膜炎及血管炎, 首選藥物為Doxycycline

恙蟲立克次體  Rickettsia tsutsugamushi 

- 高燒 頭痛 倦怠 肌肉痛 噁心嘔吐 缺乏食慾 

- N/V, diarrhea 偶爾有 GI symptoms

- 咽喉腫痛 淋巴結腫大 lymphadenopathy 

- 無痛性的 焦痂 eschar 

- 一周後皮膚出現 紅色斑狀丘疹 Rash

- 血小板低下 (thrombocytopenia)

- 山區旅遊史 !! 金門馬祖花蓮 !!

- 潛伏期 : 兩周 !!!!! ( 潛伏期約為 6 - 21 天 ) 

- 更嚴重可能血管傷害 : 腦炎 間質性肺炎

如未能妥善治療, 或患者本身為 G6PD 缺乏症等病人，
則第二週之後 O. tsutsugamushi 會開始侵襲許多器官
並造成多重器官衰竭 (multiple organ dysfunction syndrome, MODS) 等系統性併發症
致死率趨 近 3 成

* CNS - acute diffuse encephalomyelitis, encephalopathy, meningitis, deafness,
             cranial nerve palsies, eye manifestations
* Cardiovascular - rhythm abnormalities, congestive heart failure, vasculitis
* Renal - acute renal failure
* Respiratory - interstitial pneumonia, acute respiratory distress syndrome (ARDS)
* Gastrointestinal system - liver function abnormalities, pancreatitis, diarrhea

* 診斷 : ELISA 
            Weil - felix test OXK 

          - 培養 (culture)：長得很慢 (>14天), 一般需特殊專業實驗室才具備培養設備
          - 血清學鑑定 (serology)：目前主流, 送血液檢體到 CDC 跑 indirect fluorescent antibody (IFA)
                                                  驗血中的 IgG, IgM
          - 酵素免疫分析法 ( ELISA ) 則是另一種檢驗方式
          - PCR : 最精準

* 治療 :  FC  : Tetracyclin
             小麻 : Doxycycline 

依熱病 (Sanford Guide 2016) 建議，恙蟲病的建議治療如下 ：
- 首選治療：Doxycycline 100 mg PO BID x 7 d
- 替代治療：Azithromycin 500 mg PO/IV single dose （孕婦首選）
- 抗藥性菌株：
   Doxycycline + rifampin 600-900 mg PO QD
   Azithromycin 500 mg PO/IV QD x 3 - 5 d

另有其他研究指出，fluoroquinolone 類抗生素, 對恙蟲病也具有不錯的治療效果
曾有許多報告指出，罹患恙蟲病可能會造成孕婦妊娠異常
但其妊娠異常究竟是肇因於疾病，抑或是因為使用藥物介入所導致的後果
目前仍沒有絕對證據，但可以確定的是，目前一致認為 Azithromycin 是孕婦的治療首選

* Tetracyclin 類 專殺奇怪的菌 : 

• Rickettsia 立克次體
• Lyme
• Chlamydia  披衣菌
• 青春痘
• H.p