醫學筆記匯整 ED Notes

Thyroid storm 甲狀腺風暴 

是會危及生命的情況
也是甲亢最嚴重急性併發症
 

危險因子

通常出現在長久未治療的 hyperthyroidism 患者
可能會因為一些急性事件誘發
包括 : 甲狀腺/非甲狀腺手術, 創傷, 感染, 急性碘上升
機轉 : 可能因為血中甲狀腺素濃度快速上升, 或細胞對甲狀腺反應增加

臨床表現

心血管 : 心搏過速( >140/min), 心臟衰竭, 心律不整

神經/精神: 焦慮, 躁動, 譫妄, 意識昏迷
意識狀態改變是和代償後的hyperthyroidism最大的區別！

其他 : 高體溫 38- 40℃ 相當常見
GI : 黃疸, 腹瀉, 噁心, 嘔吐
 

年紀大的病患, 可能以無力, 嗜睡或心衰竭表現, 即所謂的Apathetic thyrotoxicosis
不典型的症狀則以橫紋肌溶解, 肝衰竭, 休克, 癲癇, 急性腹痛或多重器官衰竭做為臨床表現

Lab

TSH 低, free T4 高 (比一般 uncomplicated thyrotoxicosis 更高 ！)
其他 ：高血糖(交感刺激), 高血鈣 (可能是血液濃縮, 骨頭 resoprtion 增加)
肝功能異常

診斷

目前沒有一個診斷標準的共識
 在甲狀腺亢進患者, 看到體溫升高 + 心搏過速 + 意識改變就要想到 

> 45 : Highly suspect 
 

治療

(1) 一開始的治療

- Beta blocker : 抑制交感過度活化, 也可抑制 T4 -> T3

- 抗甲狀腺合成藥物：避免新的甲狀腺素合成

- Glucocorticoid (Hydrocortisone) : 抑制 T4 -> T3 ( 100mg Q8H )

- Bile acid sequestrant：減少甲狀腺的腸肝循環

- 治療 underlying ！ (ex. 感染)

- Paramol 退燒
 

(2) 大劑量的 PTU (Thionamide)
抑制甲狀腺的合成 (給予藥物後1-2小時作用)
無法抑制原先已經製造的甲狀腺素釋放
但也可抑制 T4 -> T3
PTU 200mg Q4H PO (較推薦)
Methimazole 20mg Q4H-Q6H
methimazole可以抑制甲狀腺素合成, 但無法抑制T4轉換為T3
因此甲狀腺風暴時不建議使用

(3) 碘：
給 PTU 後 1小時給予飽和碘化鉀溶液 (SSKI) or Lugol's 溶液
高濃度碘離子抑制甲狀腺製造 + 合成
- Lugol's ( 1滴約有 6mg 碘 ) : 3-5滴 TID
- SSKI ( 1滴約有 50mg 碘 ) : 1 滴 TID

    
(4) Beta blocker (propranolol ) 控制心搏過速
改善手抖, 緊張, 心悸
但如果患者出現 decompensated systolic heart failure, 需要小心使用
高劑量 ( > 160mg/day)
可用 60 - 80 mg Q4H-Q6H PO     
若有 asthma or 嚴重 COPD 需要特別注意 !!!
可改用對心臟選擇性高的 metoprolol, atenolol
真的氣喘太嚴重改用 CCB Herbesser 控制心搏過速

(5) Hydrocortisone 100mg Q8H 

長期的治療

當臨床表現開始改善 → 可以減少碘和 corticosteroid 的給予
抗甲狀腺藥物目標要維持 euthyroid
Graves' disease治療 → 給予放射線碘；甲狀腺切除
 

PTU (Thionamide), Methimazole :  皮疹, Agranulocytosis, 肝功能異常 
Agranulocytosis 產生的時機最多是開始用藥物的三個月內,
最常以發燒及喉嚨疼痛, 口咽部感染 來表現

Methimazole 懷孕初期不能用
Methimazole 肝毒性較低, 作用時間較長
長期使用建議換成 Methimazole

真的不能耐受這兩種藥物
就考慮手術, 切除甲狀腺前需要控制甲狀腺亢進
- propranolol 60-80 mg Q4H-Q6H
- dexa 1-2 mg Q6H
- Lugol, iodine if Graves : 手術前 7-10 天給予碘劑