醫學筆記匯整 ED Notes

評估喘的第一個核心概念： 寧願插管, 也不要 CPR 

喘重點是判斷這個病人會不會在你手上死掉？

先說結論

 喘, 何時要馬上 on endo, 不用抽GAS ？ 

A : Airway 有問題 （怕窒息）

B : O2 一直拉不起來 ( SpO2 < 90%)

C : Hemodynamic 不穩定 ( shock, HR > 150 等 )
      Conscious change ( M5 可以撐一下等GAS, Ｍ4 大概要直接 on endo )
 

ABC 幾乎所有人都不會犯錯, ACLS 都有教
只要 unstable 要直接 on endo

看呼吸 Patten : air hunger, accessory muscle, toxic signs
如果遇到, 要考慮直接 on endo

不過通常的情況是看不懂呼吸 pattern
然後更常遇到的狀況是, 去到現場不是很確定
那不然先抽GAS 先抽全套血, EKG, 叫portable CXR, 然後再仔細研究

Conscious 則是常常慌亂下會被忘記評估
尤其是長期住院的很weak的病人, 喘起來本來反應就會比較慢
然後喘到沒力慢慢 conscious loss, 新手一慌不小心就忽略, 沒有仔細評估意識, 然後就 CPR


 評估 Coma scale 

仔細評估 Conscious ( Coma scale )
叫病患看他的反應
如果反應很慢, 甚至沒反應, 接下來要做的是 To pain 刺激

疼痛刺激（To pain ) ：捏病人胸前或人中

• Ｍ6：如果眼睛睜開, 慢慢醒過來, 可以聽從命令, 代表 obey , conscious 還有 M6
           你可以比較放心, 不用馬上 on endo
   
• Ｍ5：如果只能 localized to pain 就要小心
           他從呼吸喘演變到 conscious change, 很可能他快死了
           處理上要謹慎考慮是否直接 on endo
   
• Ｍ4 以下：但如果不能 localized to pain, 代表可能是 M4 或更低的 conscious level
                   很可能他馬上就要死了, 等不了你抽GAS, 還要等data最快也要半小時到一小時
                   通常這時候你直接call CR過來指揮 on endo 也不為過

所以聽到護理師 call 你病人喘
反射就要先確定 血壓心跳 和 conscious, 如果不好就要考慮馬上 on endo, 不用先抽血

這個決定很重要
你要馬上 call CR, 然後CR 馬上會衝到現場指揮
你要馬上 找到家屬解釋病況惡化, 確認是否同意插管
病房所有護理師會馬上推急救車到 bed side, 做插管準備
所以你要確認清楚
但不用擔心會被罵, 因為緊急插管也比突然CPR 來得好

看到怎樣的 GAS, 要準備 on endo ？
 

• pH < 7.2
• CO2 > 60
• O2 < 60
  
  ( 註：學理的定義是 pH < 7.25 & CO2 > 50 )

機轉呼吸衰竭的定義有兩種 : 

 Type 1 : 

單純氧氣不夠, PaO2< 60
通常這種情況少 - ARDS or pulmonary embolism
機轉 V/Q mismatch：氧氣越來越低, 再怎麼喘, 氧氣都進不到身體裡, 有點類似窒息
O2 很低, 就算給 100% non-rebreathing O2 Mask, saturation 也拉不上來
（一般說是 Saturation < 90%, 約等於 PaO2<60mmHg )

 Type 2 : 

除了氧氣不夠 + CO2同時也太高
定義是 PaCO2 >50 + pH<7.25 ( + PaO2<60mmHg )
最常見的機轉： 喘到沒力 ( 還有 COPD or sedative 造成的, 這裡不提）

不論因為哪種原因開始喘

→ ↑ RR ↓ CO2 呼吸鹼
→ 喘到沒力, CO2 排不掉 retention  → ↓ pH

舉例來說, CO2 20 → 40 → 60 → 80 , pH 值 7.4 → 7.2 → 7.0 → CPR
這種情況的特色是, 在等GAS的途中, 用高濃度的氧氣, saturation 都還可以撐超過 90%
然後你覺得他好像比較不喘了, 心裡比較放心
但事實是, 呼吸從原本很快, 慢慢越來越沒力呼吸, 到呼吸越來越慢, 然後就CPR

而這中間可以監測最重要的指標, 就是前面提到的 Unstable vital signs + Conscious change

呼吸衰竭 是一個『死亡的過程』

不會說前一分鐘血壓正常, 下一分鐘血壓量不到開始CPR （這種情況 shock 才是主因）
也不會說前一秒還清醒, 下一秒就 Conscious loss, 然後CPR（這種情況通常 conscious change 才是主因）

面對高危險病人, BP monitor q10m + coma scale q1h

所以面對喘的病人, 等data時如果不是很放心, 就放個BP monitor 每10 分鐘量一次血壓
每個小時去看一下病人意識狀況, 通常不會遇到突然需要 CPR 的情況

而臨床上, 常用的臨界點是上述的
pH < 7.2 ( or 7.25), CO2 > 60 (or 50) mmHg
過了這個臨界點, 通常是decompensation, 回不來了, on endo 吧
 

結論，要考慮直接 on endo的 GAS

pH < 7.2

CO2 > 60

O2 < 60

( 註：學理的定義，是 pH < 7.25 & CO2 > 50+

上面的結論是方便初學者快速記憶，且增添信心，實際情況有很多變化 )