醫學筆記匯整 ED Notes

- 發燒不代表感染, 不是感染可以單純退燒
  感染可能不是細菌, 細菌可能有典型和非典型, 小心流感和 TB 
 
- 不確定是否感染, 不可只退燒, 要做檢查
 

• 先 Check vital signs & Conscious :
  不穩定的話趕快穩定 Vital signs
  若進展至 septic shock：趕緊補充輸液, 找focus, 給予合適的 antibiotics
  並且靠 first impression & vital signs 判斷 : Sepsis likely or not ? 

  
   SIRS 
   - 體溫高 >38 or 低 <36
   - 喘 > 20 or CO2 wash out <32
   - HR > 90
   - Leukocytosis > 12000 or < 4000 or 10% band
   

  
   
• 了解住院原因, 過去病史, 誘發因子, 目前用藥
  Last B/C ? Current antibiotic use for how long ?
   
• 發燒的時程？型態？New fever ? Relative bradycardia ?
• 除了發燒外, 還有哪些症狀？Shaking chillness ?
• What kind of patient ?
  
  Immunosuppressant 有時會燒不起來
   - Cancer, neutropenia, s/p C/T
   - Cirrhosis, alcoholism
   - DM w/ poor control
   - AIDS (刺青, IV drug abuser)
   - Autoimmune disease
   - Organ transplant
   - Uremia
   
• 目前身上有哪些管路？
• Infection focus if suspect infection

• PE：
  很 toxic + chills 厲害, 請先想 bacteria
  燒很高人卻相對 easy 比較像 virus
  
  從頭到腳, 各處都有可能有感染 (包括)
  - Meninigitis 
  - Sinusitis, 口腔 oral abcess, URI, Deep neck infection, LNs
  - IE, pneumonia
  - APN, UTI 
  - GI : IAI, diarrhea ( Clostridium ), ascites ( SBP ), 
  - 皮膚：確認是否有疹子？(感染/自體免疫), 看有沒有gout ? bedsore ? Anal abcess 
  - 管路是否有紅腫？體內有沒有植入物 ?
  - 組織灌流的狀況, 是否四肢冰冷？Capillary refilling time是否延長 (>2s)
  
  
  
  
   
• 檢查與治療
  - 抽血：
    CBC, DC, Na, K, Ca, Cl
    GOT/GPT, bilirubin, BUN, Creatinine
    CRP, Lactate
    ABG 
  
  - 兩套 Blood culture, U/A, U/C, Sputum culture, 流感快篩
  - 影像學：CXR
  - 若有相關鑑別診斷 → 安排對應的檢查
  - 若懷疑有感染, 記得要先留完檢體, 才給抗生素!!!
   
• N/S full run
• Scanol / Paramol/ panadol 1# po st and q8h prn if BT>38C
  if normal renal function with no peptic ulcer,
  may give Voltaren 1# supp st or 吃 diclofenac
  or Aspegic (Stin)  1 amp ivd st (盡量不要用)
  
  
  
  
   

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• 重要鑑別診斷
   (1)  感染：從頭到腳都有可能
   (2)  腫瘤：實體腫瘤(腎癌、肝癌、骨肉瘤等), 淋巴癌
   (3)  自體免疫疾病：SLE, Adult onset Still' s disease, RA
   (4)  體溫調節的問題：中暑, 熱衰竭, 惡性高熱等
   (5)  藥物：Drug fever
   (6)  內分泌：腎上腺功能低下, 甲狀腺風暴
   (7)  其他：肺栓塞, DVT等都有可能造成
  
  
   

 * 伴隨發燒的內科急症 : 

• Septic shock
• Neutropenia 
• Meninigitis
• CAPD peritonitis
• Pneumonia with dyspnea

The 5 W's of post-op fever : 

• Wind : pneumonia, atelectasis at 1st 24- 48 hours 
• Water : UTI at Anytime after post op day 3
• Wound : wound infections at Anytime after post op day 5
• Wonder drugs : especially anesthesia
• Walking : walking can help reduce DVT and PE usually occures at Day 7-10

Wind :
鼓勵病人深呼吸 + coughing 以避免 pneumonia 的產生
必要時 可以做 chest percussion, spirometry and inhalation therapy (bronchodilator and mucolytic agents)
 

Water :
Check U/A, if positive UTI check U/C
必要時照 CXR, blood culture, 以找出造成fever 的其他感染原因

Wound :
第五天後可能發熱原因有 :
wound infection, pneumonia, abscess, infected hematoma, anastomotics leak,
DVT, pulmonary embolism, parotitis, C. difficile colitis, central line sepsis, drugs fever. 
應觀察 wound 及 drain 的情況, 是否有 wound infection or leakage 的情形
應該做 wound or drain culture (wound infection 時會有紅腫現象或 fluctuation 的情形
需拆 1-2 針, 並引流出 turbid fluid or pus

若確定無感染的情形，則要懷疑 abscess formation 的可能, 可儘早藉由 CT 加以診斷
長期使用 antibiotics 以及有 diarrhea symptoms 的病人
需考慮 C. difficile colitis. 另外 central line infection or drugs fever 也須考慮
 

Walking :
對於長期臥床的病人，則要懷疑 DVT 引起的可能
建議抽D-dimer, 進一步排Doppler sono或 MDCT

Ex : Post OP day 1 

LC 術後第一天, 高燒 39度
太高燒不像是 Wind 問題
但也不用太急著做 survey 
可以考慮 anti 升級

#冰枕
#問痰量, 問有無其它不適, 予 Chest care

#Plan : Hydration, Change Anti
#Final : 開一包 N/S
另外Antibiotics 只有Cefazolin->改為Flomoxef (許多膽道手術 則用更強的Brosym)

 

* 補充：
  - 懷疑 Sepsis：懷疑感染 + qSOFA ≥2分
  - Sepsis：感染的證據 + SOFA ≥ 2分
  - Septic shock：
    Sepsis + 補充足夠輸液後, 仍需要升壓劑讓MAP ≥65mmHg；或是Lactate ≥18mg/dL
 

* 補充：Early Goal
* 重點精神：
   → 補充足夠輸液(Crystalloid), 必要時給升壓劑 ( Levophed )
   → 找到感染源, 並清除感染源 (anti, drainage)
 

* Early goal : 
   → MAP ≥65mmHg
   → Urine output ≥ 0.5mL/kg/hr
   → CVP：8-12mmHg
   → ScvO2 ≥ 70%