醫學筆記匯整 ED Notes

Primary ABCDE ：
 穩定 Vital signs 是最優先考量
 這一切的目標是讓病患安全地去止血
 

• Airway
• Breathing
• Circulation
• Disability
• Exposure
   

意識 : AVPU

• 清 (Alert) 清醒
• 聲 (Vocal) 對聲音刺激有反應
• 痛 (Pain) 對疼痛刺激有反應
• 否 (Unresponsuve) 無任何反應
  
   

小心 Multiple minor 有其實是 Multiple major 的可能性
Primary Survey 要連同 Resucitation 一起進行
所有會死掉的狀況都是在 ABC 

 ** Red flags ** 
 
 1. 有長背板, 頭頸部固定送進來的 : 
     代表創傷現場病人無法自主行動, EMT 評估現場機制嚴重

 2. 不能解釋的 Vital signs : 別硬是用痛來解釋所有 HR 快

 3. 不能解釋的痛 : 例如病人 Pain score 10 分
    

先問病人什麼名字, 知不知道發生什麼事情 
就是評估病人 ABC 的起手式 !!!!
能回答就是至少有及格

 A：Airway 維持呼吸道通暢 + 保護頸椎 

評估呼吸道是否通暢, 是否有沙啞, Stridor
Suction
擺位暢通呼吸道(Chin lift / jaw thrust), 要記得保護頸椎 Neck collar
Oral airway / Naso airway
若呼吸道嚴重阻塞, 或意識狀態差(GCS小於8分), 考慮插管, cricothyroidotomy
要趁能 On endo 盡快先 On, 所以要早點 alert !!

 Suction, 擺位器材, Neck Collar, Endo 

 B：Breathing 維持呼吸 + 換氣功能 

提供氧氣, 評估患者的呼吸狀況以及型態, 評估是否呼吸衰竭
注意是否有 血胸/氣胸
呼吸衰竭的特徵：鼻翼煽動, paradoxical movement, 使用輔助肌
如果呼吸衰竭：插管, 使用呼吸器

診斷 PTX 靠 PE, 或一開始就上 Portable 
也會加照 Pelvis 

 自主呼吸, 呼吸型態, Cyanosis, 氣血胸 

Tension 是臨床診斷, 覺得有就是有
反正 needle decompression 後原本沒有也會有
小心 On endo 正壓可能產生 Tension pneumothorax 

 

 C：Circulation 維持循環 + 控制出血 

評估 BP, 脈搏, 出血的狀況, 是否休克 
建立 IV 管路 (trauma kit / large bore; IO), 並給予足量的輸液/血品, 以穩定血壓

外出血 加壓 Compression for bleeding 
綁上止血帶要記錄時間, 不超過 2hr
避免一些 rhabdomyolysis, reperfusion 的高血鉀問題

內出血 靠 FAST
也要檢查 Aorta traumatic injury 
但 retrohemoperitoneum FAST 不容易檢查到

blood loss 是 crystalloid 1:3/ colloid 1:1
所以 hemorrhagic shock stage 2
blood loss 在 750ml 以上
輸 LR 就至少要 2000ml 

先止血再輸血, balanced transfusion
緊急用血 2U, 2U
Fluid resuscitation 後仍 unstable 則急 OP, intervention 

* Pulse : 
   有意識檢查橈動脈
   無意識檢查頸動脈

   Neck : 50-60 mmHg
   Femoral : 70 mmHg
   Radius : 80 mmHg
   Dorsalis pedis : 90 mmHg

 BP, Pulse, IV, 內外出血 

 

 D：Disability 

活動四肢, 評估意識狀態(GCS), Pupil size, 局部神經學受損, 脊髓損傷
若發現有意識障礙, 局部受損：後續 Secondary survey要排 CT, 會NS
GCS < 8 --> Endo 


 E：Exposure/ Environmental control 暴露傷患 + 防止失溫 

將患者暴露, 衣物要脫掉, 全身上下都要仔細檢視, 不要遺漏可能的傷口
Head to Toe,  Finger to Holes ( 陰道尿道肛門通通要看 )

 - On NG 除非 Skull based fx
 - On Foley 除非 urethral injury 

要避免失溫 : 烤燈, 加溫器
Hypothermia 會變 DIC 
外傷病人不用 ROSC 


 

輔助 Primary Survey 的檢查：

CXR, FAST, C spine image, 各種 monitor
FAST：掃Hepatorenal, Perisplenic, Pericardial, Suprapubic

 

Secondary Survey：
Vital signs 穩定後, 進入 Secondary survey

完整的病史詢問： 口訣 AMPLE 
  → 過敏史 (Allergy)
   → 藥物史 (Medication), 五年內是否有打破傷風針
   → 過去病史 (Past Illness)或懷孕史 (Pregnancy)
   → 上一餐的時間 (Last meal), NPO
   → 事件 (Events), 受傷的機轉 mechanism : 高速翻滾, 彈飛, 不記得機轉

 完整的PE !! 頭頸胸腹四肢 !!

輔助 Secondary Survey 的檢查：CT, 四肢X光, 進一步的檢查

當生命徵象改變時
要重新評估, 再跑一次Primary Survey的流程

Definite Care
該上病房的上病房, 該開刀的開刀, 該去加護病房的去加護病房

http://www.wyjh.mlc.edu.tw/attachments/article/704/%E5%89%B5%E5%82%B7%E8%88%87%E9%9D%9E%E5%89%B5%E5%82%B7%E5%88%9D%E8%A9%95%E8%A4%87%E8%A9%952013.pdf

創傷分級評估：ISS score → 三個區域 AIS 平方的總和 → 最高75分
 

https://www.nhi.gov.tw/Resource/webdata/Attach_16673_2_Attach_729_2_ISS%E5%A4%96%E5%82%B7%E5%9A%B4%E9%87%8D%E5%BA%A6%E5%88%86%E6%95%B8%E8%A1%A8%E6%A0%BC970730.pdf

多重創傷病人有高達 1/3在到達醫院時就有凝血異常

大量內出血, 有一些情況需要手術處理, 包括：
 

1. 血胸 ：穿刺傷, 鈍挫傷在置入胸管後仍觀察到有持續出血
2. 腹腔內出血 ：穿刺傷, 鈍挫傷且有超音波證據合併血循不穩
3. 後腹腔出血 ：骨盆創傷可能合併難以控制的後腹腔出血 (可能 > 5000mL)
      這和豐富的薦骨前以及膀胱旁靜脈叢以及網狀骨出血有關
      合併低血壓的骨盆出血病人中, 有80%以上對於輸液治療為不反應者 (nonresponders)