醫學筆記匯整 ED Notes

Diabetic ketone acidosis :  表現激烈, 易 Detect !

Type 1 DM  or  Ketosis prone type 2 DM

主要出現在年輕族群 ( < 65 歲 )
 

( 此圖 K 的部分是不太一定的喔 ~ )
 

* DM 病人 Conscious change, 另外需考慮 : 

1. 低血糖
2. DKA, HHS 
3. 必須排除腦血管疾病, 蜘蛛膜下出血, 藥物中毒之可能性

* DKA key point : Insulin 
* 治療目標 :  沒有 acidosis, 沒有 ketone bodys 

血糖不是重點, 只要不要低血糖就好
就怕 Insulin 給的不夠多不夠久
即使 sugar 正常了 還是要給  IV insulin + D5D10W  ( 避免低血糖 )
太早停掉 insulin 會反覆DKA

 

Pathophysiology : 

(2) 誘發因子：
     Stress → 導致 glucagon, cortisol, 腎上腺素 ↑ 使 insulin 相對更不足

• 新出現的 type 1 DM
• insulin量不足夠, insulin治療中斷 
• 急性腸胃炎：攝食量 ↓ 打的insulin量不足
• 嚴重的急性疾病：MI, sepsis, 急性胰臟炎等
• 懷孕
   

 Precicipitants 7 個 I 
DKA 最常見是年輕人忘了打 insulin 

• Insulin deficiency : 沒打insulin, 餓到
• Iatrogenesis : glucocortiocids
• Infection
• Inflammation : pancreatitis, cholecystitis
• Ischemia, Infarction : MI, stroke
• Intoxication : alcohol, drug
  
  雙和安慈主任 : 不管幾個 I
  反正就是遇到 Stress, 身體就 Relative insulin deficiency 

(3) 血糖 > 250  (平均在350-450左右)
     患者在進入hyperosmolality前, 可能就會出現 ketoacidosis 症狀而被診斷
     所以血糖相對較低, 表現激烈易 Detect !

Symptoms :
 

(5) PE：嚴重脫水, 呼吸有水果味(acetone), Hyperventilation (酸中毒)


吃多喝多尿多, dehydration ---> HR ↑ , HoTN, skin turgor
N/V, abd pain 
Kussmaul's respiration 
Change mental status 
 

(1)中樞神經：口渴, 倦怠無力, 視力障礙, 嗜睡, 體溫低下, 反射低下, 神智改變, 昏迷
(2)全身狀態：脫水, 多尿, 夜尿, 多飲, 皮膚乾燥, 溫暖
(3)呼吸系統：Kussmaul's respiration(快速深沉呼吸), 丙酮水果味 
(4)心臟血管系統：心跳加快, 心律不整, 低血壓, 休克
(5)腸胃系統：噁心, 嘔吐, 腹痛, 腹瀉, 厭食

DKA triad：高血糖, high AG 代謝性酸中毒, 酮酸血症

(2) 先穩定vital signs

(3) Lab：

• 血糖：在DKA的患者, 通常不超過800 mg/dL (平均在350-500)
            在HHS的患者, 則經常 > 800, 1000 mg/dL
   
• Ketone：acetoacetate, beta-hydroxybutyrate, acetone
                 Lab做的 nitroprusside test → 測不到 beta-hydroxybutyrate
                 但在嚴重DKA時, beta-hydroxybutyrate 是最主要 ketone ! 
   
• 動脈血：代謝性酸中毒, 高anion gap
   
• Osmolality：在HHS會顯著升高(通常大於320), 但 DKA 則不一定
   
• 電解質：
  測到的 Na 要 Corrected ( 每 ↑ 100mg/dL  ↓ 1.6 or 2.4 Na )
  雖然 dehydration 會讓血鈉高
  但身體多出額外的 Osmole (glucose) 會把水從細胞內拉出來 
  會使測到的 data 比真實狀況更 hyponatremia                              
  
  Corrected Na = measured + 2.4 or 1.6 (measured glu-100)/100
  
           
  嚴重缺鉀 (300-600 mEq) 滲透性利尿就會尿掉 K
  dehydration 使aldo會留鈉排鉀
  身體基本上是缺鉀的 
  但 acidosis, insulin def 會使鉀 shift 出胞外
  dehydration也 會使測到的鉀濃度變高
  
  總結: 
  身體基本上就是缺鉀的 
  就算測到血鉀高 or normal, 身體也是缺鉀的 !!! 
   
• Creatinine：通常會升高, 和脫水有關係
• Leukocytosis, hypercholesterolemia, amylase ↑ 
  
  
   

* Flow sheet : 

1. Vital sign
2. Urine output
3. pH
4. AG
5. Ketones
6. Glucose
7. K
8. PO4
9. IVF
10. Insulin
    
     

* 治療 : insulin , hydration, electrolyte
 

原本 hyponatremia or normal 
現在把 osmole 的問題解決 by hydration and insulin 後
水會回去胞內所以血鈉會上升
 

(3) 校正鉀離子 血鉀先校正到 3.3以上 → 不然給insulin會讓血鉀更低, 心律不整

(4) 胰島素：
 

(6) HCO3- (因H+變多所以少)
     PO4- (被尿掉的)

AG = NA - Cl - HCo3

新加 HA的時候 
H+上升, HCo3-下降
但因為有A-
所以Cl-不用上升來補
是 AG 上升 的A