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Clinical symptoms :

 

 

 

 

 

  • polyphagia 吃多 : 糖分無法好好利用熱量不夠
  • polydipsia  喝多 
  • polyuria      尿多 : 滲透性利尿
  • weight loss
  • fatigue
  • infection
  • wound unhealing
  • blurred vision

 

Complication : 



 

  • 3小血管 : Retinopathy + Nephropathy + Neuropathy
  • 3大血管 : Stroke + CAD + PAOD
                                都和 atherosclerosis 有關
                   
    * DM foot PAOD血流下降 , neuropathy易有傷口
      沒感覺難照顧 ! 

    * DM不是CAD risk factor, DM = CAD 過
  • Infection : esp K.P
  • Immunocompromised
  • Dermatologic : acanthosis nigricans
  • Cartarct
  • Charcot foot

     


  •  

 

Retinopathy : 依照是否有新生的血管，分成 proliferative 和 non-proliferative

  • Non-proliferative DM retinopathy (NPDR): 

            dot & blot, micro-aneurysm, retino hemarrages,  cotton wool, protein exudate

 

 

  • Proliferative DM retinopathy : VEGF ↑

            neovascularization, vitreous hemorrages, retinal derachment, blindness
            易出血,要雷射 photocoagulation

 

 

 

 

 


 

 

 

 

 

* DM retinopathy的常見眼底 findings :
(1) Dot hemorrhage：一點一點的小出血點
(2) micro aneurysm：血管膨出異常，是NPDR最早的表現
(3) hard exudate：是血管的滲出物，邊緣清楚，黃黃的(lipid沉積)
(4) Cutton-wool spot：白白的，不是真exudate，其實是神經纖維的necrosis
(5) Venous beading：不正常的靜脈，看起來彎彎曲曲的
(6) RMA (intra retinal microvascular abnormalty)：在視網膜中出現不正常血管

 

Nephropathy :
 

(1) Hyperfiltration：GFR升高20~40%，腎臟變大

(2) Silent phase：GFR維持在最高點，基底膜變厚，維持約數十年左右
 

(3) Microalbuminuria phase：
     →GFR回到正常值，尿中開始有微量蛋白尿出現 (30-300mg/d)
     →此時做一般的dipsick會沒有變化，要測『尿液生化』才看得到!!!!!!

     →此時期為可以在臨床上被偵測到!!!!把握機會!!!
 

(4) Macroalbuminuria phase：
    →GFR快速的退化，蛋白尿也越來越嚴重

    →通常會有高血壓、視網膜病變，顯微血尿的出現
 

(5) ESRD：末期腎病變
 

     ※早期發現，早期治療!!!!!!!!!!在GFR正常時，就要趕快控制！(第三期!)
      ※糖尿病患者應該要定期驗尿液生化→Albumin/Creat.；Pro/Creat.
        (Albumin/Creat.比較sensitive，因為一開始以漏albumin為主)


 

3.診斷：以臨床診斷為主，通常不用進行病理切片

   (1)糖尿病腎病變前期通常腎臟會偏大，後期則會變成正常大小

       (腎病變+腎臟變大：DM、infiltrative disease、多囊性腎病變、XPGN等)

   (2)病理切片：Kimmelsteil-Wilson lesion (K-W lesion)

     →為一些hyaline的沉積，越後期會越來越多, 是腎絲球的nodular硬化
 

   (3)何時須要考慮做腎臟切片呢？ →→不典型，可能有其他原因

     第一型糖尿病<10年
     沒有retinopathy
     看到RBC cast
     出現gross hematuria
     突然產生的nephrotic range proteinuria
 

4.治療
(1) 限蛋白

(2) 控制血壓和血糖

(3) 使用 ACEi、ARB：能夠降低球內壓、減緩腎臟的傷害
※禁止使用的狀況：懷孕；雙側renal artery狹窄；嚴重的CKD；反覆性的高血鉀；患者只有單腎
※使用後1-2周要follow creatinine和鉀離子 → 如果Creatinine升高超過30%，或鉀離子>5.4mmol/L (使用kallimate等降鉀藥物後)，要考慮停用

 

 

Neuropathy : 
 

導致供應神經的小血管病變 → 神經細胞缺氧 → 神經病變
神經修復和破壞的平衡受影響 → 主要影響遠端感覺神經 和 自主神經
 
 

(1)  Distal symmetric polyneuropathy：對稱周邊神經病變

      →最常見的神經病變，以末梢感覺神經開始出現病變，不斷往近端延伸
      →戴著手套 (Stock - glove sensory loss)
(2)  Autonomic neuropathy：
      →休息時心搏過速、運動能力↓
      → Orthostatic hypotension
      → Gastroparesis

      → Constipation, neurogenic bladder, erectile dysfuction
 

(3) Polyradiculopathies：不對稱的神經根病變
      →Lumbar polyradiculopathy：急性局部疼痛、合併近端腳無力

      →Thoracic polyradiculopathy：嚴重腹痛 (帶狀)
 

(4) 單一神經的 mononeuropathy : sudden onset peripheral or CNS deficit 
                                                                                                 ( 3 > 6 > 4 )
 

(5) 多處、不對稱的周邊神經病變：mononeuropathy multiplex

      (血管炎也可能造成此情況，記得也要survey)

 

臨床表現與病程
 

(1)一開始症狀並不顯著，震動覺 (large-fiber)、溫痛輕觸覺 (small fiber)受損
(2)因為痛覺變差，加上不合腳的鞋子，容易造成ulcer
 

治療

 

(1)控制血糖非常重要！可以減少周邊神經病變的產生
(2)足部照顧：避免ulcer、感染
(3)部分患者會產生疼痛、大部分疼痛會自己緩解
→可以給一些神經痛的藥物(ex. TCA、gabapentin、抗憂鬱藥)
→如果上述藥無法使用，可以給一些外用藥(ex. Capsaicin、lidocaine等)
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