醫學筆記匯整 ED Notes

* 4 A for Cortical stroke :
下面四個都是 Cortical function
有這些代表不是單純 lacunar 

• Aphasia 失語 : 左 MCA
• Agnosia 失認 : 右 MCA
• Apraxia 失用
• Anopsia ( defect in the visual field )  : PCA

其他還包含 Conscious, memory, hemi neglect, 立體空間
都沒有這些 Cortical function impaired
就比較不像大片 Large vessel 的 infarction 
 

* 5 D for Brainstem, Cerebellar stroke :

• Diplopia 複視
• Dysarthria 失語, 構音困難
• Dysphagia 吞嚥困難
• Dizziness ( Vertigo )
• Drop attack ( Ataxia 運動失調, weakness ) or Dysmetria 辨距不能
   

* ACA :  對側 下肢 無力+感覺喪失, 小便失禁



 

* MCA : 對側 臉, 上肢 無力 + 感覺喪失
                  範圍很廣也可以影響到下肢, 等於半身都影響

                  - Dominant side (左邊) : 可能影響到語言 - Aphasia 失語 
                  - Non-dominant side : Apraxia 失用, hemineglect 

                  Homonymous hemianopia ( 下面圖 DEF lesion )

* PCA : 雙眼同邊的對側偏盲 ( Contralateral hemianopsia with Central sparing )
                 影響 hippocampus 會導致 Amnesia 失憶

上圖的 7 應該 Central sparing 
 

* ICA : 單側 同側 暫時性黑矇 ( Amaurosis fungax ) --> 因為影響到眼動脈
               ( 一定是單眼 ~ )

* 黑矇症  Amaurosis fugax

The experience of amaurosis fugax is classically described as a
transient monocular or binocular vision loss
that appears as a black "curtain coming down vertically into the field of vision in one eye

（1）循環系統問題：
         供應視網膜的血流不足或血栓，這是較為常見的因素
         Stroke 前兆

（2）眼科問題：乾眼症或視網膜剝離
（3）神經問題：多發性硬化或偏頭痛

* Cerebellar :

Vertigo, N/V
diplopia, dysarthria, nystagmus, ipsilateral limb ataxia

dysmetria, dysdiadochokinesia
intention tremor
 

Lacunar stroke 是小血管動脈硬化 @penetrating artery

亞洲人比較多這些 HTN, DM 長久造成的 Small vessel 問題
歐美人比較多 large vessel 問題 ( Carotid plaque... )

小血管動脈硬化 @penetrating artery
不會發生在大腦皮質
最常是 putamen
thalamus, internal capsule, pons....

( 和 hemorrhagic stroke ICH 的地方滿像的 ? )
 

* Pure motor stroke/hemiparesis
most common (33-50%) 
posterior limb of the internal capsule,
which carries the descending corticospinal and corticobulbar tracts, or the basis ponties.
對側半身無力

* Ataxic hemiparesis
second most common
posterior limb of the internal capsule, basispontis, or corona radiata.

It displays a combination of cerebellar and motor symptoms
including 'pyramidal' weakness, on the ipsilateral side of the body
It usually affects the foot and leg more than it does the hand and arm
 

* Dysarthria-clumsy hand syndrome
basis pontis or the genu of the internal capsule.
dysarthria and contralateral 'clumsiness' (i.e. weakness) of the hand, esp writing. 

* Pure sensory stroke
ventral posterolateral (VPL) nucleus of the thalamus.
contralateral numbness of the face, arm and leg. 對側半身感覺異常

* Mixed sensorimotor stroke
thalamus and adjacent posterior limb of the internal capsule.
contralateral hemiparesis and sensory impairment of the face,arm and leg.


 

Mid brain : 3,4 ( 4 從背側繞出來, 所以核沒有很近 )
5 的 sensory nucleus 很長
67 很近
 

* Mid brain : 
 

四疊體在背側
大腦腳在腹側
中腦內側 infarction 影響 同側 CN3 
因為在這個 level 影響到的是 CN3 nucleus 
所以會是同側 lesion 

Cortical spinal & Corticalbulbar 一起走到橋腦的大腦腳
Corticalbulbar 基本上都是 bilateral innervation

只有 下半臉的 CN7 +12 才是單由對側控制 !!!! 

The corticobulbar tract innervates cranial motor nuclei bilaterally
with the exception of the lower facial nuclei which are innervated only unilaterally 單側(below the eyes)
and cranial nerve XII which is innervated unilaterally as well.
Both the lower part of cranial nerve VII and XII are innervated by the contralateral cortex. 

所以舉例來說除了下半臉的 CN7 + 12 以外
一側 corticobulbar 的 Upper motor neuron 出事
都還有對側來救援 !!

平常講的 cranial nerve palsy 都是死在 lower motor neuron
當然就是同邊會掛掉
ex 右邊 CN7 palsy --> 右邊全臉無力

如果是 corticobulbar tract 出事
除了 下半臉 7 + 12 以外都還好 (還有對側來救援）

The facial motor nucleus is located in the lower third of the pons
代表下 1/3 橋腦以上的 lesion, 如果有影響到 corticobulbar tract
會導致 Central type facial palsy, 對側下半臉無力

如果 lesion 位置在下 1/3 橋腦, 影響到的是 CN7 nucleus 
就會變成 同側全臉無力 peripheral type palsy 了

Corticalbulbar 走到自己神經核的位置就出去了
Cortical spinal 要在延腦 pyramid 才交叉

* 總結 : 
中腦的 level 內側影響到大腦腳 ( Cortico spinal & bulbar 都走這 )
會影響到的功能是

• 對側 身體 hemiparesis ( Cortical spinal 還沒交叉 )
• 對側 下半臉 ( Corticobulbar 的 CN7 還沒交叉 )
  
  - 當然 CN 12 也是會影響到 ~ 只是沒那麼明顯也比較不重要
     會往同側 protruding ~~ ( 不是患側 )
  
   
• 同側 CN3 palsy : down & out, ptosis, light reflex....
  
  這樣有同側又有對側的 Cross syndrome 就很有診斷定位價值
  一定是在 brainstem 了
   

外側 lat. midbrain 影響到 CN3 + 紅核
 

* Pons 外側系列 : 
 

溫痛 pathway 在低位交叉, 一路往上到 Spinal thalamic tract
外側橋腦的 lesion 影響到了 Spinal thalamic tract
所以會是 對側肢體 溫痛 變差

+ Horner 
 

* 最後特別提到的 : 這些都是影響了 lower motor neuron 
   所以就是平常的 Cranial nerve palsy 

• 上外 : 影響 CN 8
• 中外 : 影響 CN 5
• 下外 : 影響 CN 7+8
   

* Pons 內側系列 : 

震動 本體感覺 pathway 在高位 medulla 交叉, 再到 medial lemniscus
內側橋腦的 lesion 影響到了 medial lemniscus
所以會是 對側肢體 本體感覺 變差

當然, Cortical spinal 還是走在腹側
所以 medial side pons lesion 還是會有 對側肢體無力

總之因為還是 central lesion 
所以依然是對側下臉無力
 

內側的 Pons lesion 都是 對側下臉無力

* 最後特別提到的 :

• 下內 : 影響 CN 6+8

* Medulla : 

延腦內側依然有 對側肢體無力
但臉剛剛在 Pons 就出去了, 所以臉沒事了
除此之外還有 同側 CN 12 

 

Wallenberg syndrome
和 外側 Pons 一樣
有 involve 到 Spinal thalamic tract
所以一樣有 對側溫痛
還影響到 CN 5.8.9.10 + Horner

http://www.slideshare.net/kunalmahajan50/brainstem-stroke-syndromes-ppt

* 後記 :

遇到病人是 左延腦內側 stroke
出現 右半癱瘓
舌頭 deviation to left ( 左側 12不行, 往患側偏 ) 

還有 右下半臉 CN7 有點 palsy 
出現對側臉 central palsy 
代表 lesion 還在 CN 7 nucleus 以上