醫學筆記匯整 ED Notes

* 真的 低血鉀 中
   Uk / Cr > 2 代表 renal loss 
   又 hypo/ Normotensive 代表 RAAS 路徑沒有特別活化組 : 

   依照 Acid base status 分為 Acidemic, Alkalemic, Variable 三組 



 

 Metabolic alkalosis :

這組可以合併連結到之前的一篇 meta alka 文章
要記得 鹼中毒 很常合併 低血鉀 !!
低血鉀 既是鹼中毒的果也是因 !!
 

由於 Alkalosis 時
過量而被濾出的 bicarbonate 會和一部分的 Na 結合故會增加 Na 的排泄量，影響判斷，
因此改以 Urine Cl 來評估。
 

•  Urine Cl 減少（<20mEq/L）:
   Vomiting, NGT drainage
   因為胃液流失, meta alka 又 secondary hyperaldo
   所以才被歸類在 Uk/ Cr > 2
   吐了胃液身體 Cl 少了 所以 UCl 低 
   
•  Urine Cl 增加（>20mEq/L）: 
   利尿劑 讓尿中 鉀 Cl 變多
   thiazide, loop 會讓身體 alkalosis ( Contractive alka )

  
   排掉水, 但沒有排掉 HCO3 
   造成比例上 HCO3 變多 ( 實際 HCO3 量沒有增加 )
   平時這種狀況可以靠血中 buffer 解決
   但因為是 diuretic 造成 reduction ECV 
   就造成 PCT & aldosterone 又來作用 
   結論是 hypokalemic metabolic alkalosis

  再來 !!!   BL & GD ! 
  Thiazide, Loop 其實就等於這兩個病
  Bartter syndrome（Furosemide, Loop） & Gitelman syndrome（Thiazide, DCT）
  
  用尿液有沒有增加排鈣 (UCa)  
  來區分  高尿鈣 - Bartter syndrome（furosemide）
              低尿鈣 - Gitelman syndrome（thiazide）

他們也都會低血鎂
 

補充:
Cisplatin會造成類似 Gitelman syndrome 的徵候
（Chronic renal magnesium loss, hypocalciuria and mild hypokalaemic metabolic alkalosis）
而 Gentamicin toxicity 則是 Bartter syndrome-like

原來如此 !! 所以 Cisplatin 會低血鎂, 低血鈣
 

 Metabolic acidosis :

DKA, RTA 1, RTA 2
 

•  DKA :
  身體酮酸很多當然會酸
  利尿效果, 鈉鉀也會從尿液中排出
  →通常會有很嚴重的 鉀離子缺乏 (平均 300-600 mEq)
  http://deanguy1205.pixnet.net/blog/post/31965102-dm---3--dka
  
   
•  RTA 1 ( distal )  - 先天, Autoimmune, Amphoterecin b
  
  遠端腎小管無法主動排 H+
  無法酸化尿液, 尿液 pH > 5.5
  身體 H 多
  HCO3下降
  身體多吸收 Cl 回來補充
  維持 AG normal 
  
  K+ 代替 H+ 出去, 所以低血鉀
  
  Acidosis 導致 Ca 再吸收不良, 造成低血鈣
  引發副甲亢導致高血鈣低血磷高尿磷, 容易有腎結石
   
•  RTA 2 ( Proximal )  - 先天, 後天 ( MM, Fanconi ) 
  
  近端腎小管無法再吸收 HCO3- 
  身體 HCO3- 不夠, 所以 acidosis
  腎臟增加吸收 Cl 
  維持 AG normal acidosis
  
  但腎臟還是可以在遠端主動排 H+
  仍可酸化尿液, 尿液 pH < 5.5
  HCO3- 滯留在 Lumen, 滲透性造成鉀離子流失
  最後低血鉀
   

* RTA 1 & 2 :
   都是 AG normal acidosis 
   都 高血氯 低血鉀 ( 雖然也有高血鉀的 RTA 1 ... )

    差別好像在於 RTA 1  尿中可滴定酸, NH4 下降
                                      尿 pH 不能酸化至 < 5.5 ( 比較鹼 )
           
                          RTA 2  尿中可滴定酸, NH4 增加
                                      尿 pH 可以在 distal 酸化至 < 5.5 ( 比較酸 )


 

* 以下附上 尤瑞卡 對於 acidosis 類別的敘述 : 
 

• BP或volume沒有顯著增加的病人
  我們接著用酸鹼來做後續的鑑別診斷
  而酸的部分主要是要區分出原因是否和RTA相關
   
• 評估的方式為看urine NH₄⁺的排出情形（腎臟是否能正常排酸）
  這裏建議計算 Urine NH₄⁺的方式是 urine osmole gap的一半 
  
  
  
   
• Cutpoint則是抓在Urine NH₄⁺/U_Cr = 15，
  以下算 low → 包含 DKA、RTA
  以及會引起類似dRTA表徵的amphotericin B（H⁺ back diffusion）
  glue sniffing（=toluene，decrease H⁺ secretion）特殊藥物相關
• Non-reabsorbable anions造成尿腔負電性↑
  像是penicillins, nafcillin, dicloxacillin, ticarcillin,
  oxacillin, carbenicillin 
• K 和 Mg wasting：Amphotericin, foscarnet, cisplatin, ifosfamide, Cetuximab