密集追蹤數據非常重要
公式都不可盡信
上升的速度常遠超過公式預估, 突然暴衝也很常見
120 以下 / 神經學症狀再考慮 run 3%
真的 run 3 % 絕對要 Q4H-Q6H 追蹤絕對不要放過夜
找出造成低血鈉的 underlying cause
- Na 上升的速率 < 0.3 ~ 0.5 mEq/hr OR < 6 ~ 8 mEq/day
- Acute 可以 2 - 3 mEq/hr ( ㄧ開始 2-3 hr )直到 symptom relief
少少給慢慢校正 ~
For chronic hyponatremia [Na+],
the correction rate should not exceed 6 mEq/24 h in high-risk patients
and 12 mEq/24 h in low-risk patients
- 上升過快用 DDAVP + D5W
- 補太快會 CPM / ODS (Osmotic Demyelination Syndrome)
造成不可逆 dysarthria, dysphagia, lethargy, paraparesis or quadriparesis, seizures, and coma.
Risk factors for osmotic demyelination syndrome include [Na+] <120 mEq/L,
chronic heart failure, alcoholism, cirrhosis, hypokalemia, malnutrition,
and treatment with vasopressin antagonists such as tolvaptan.
- Hypokalemia 是治療低血鈉時發生 CPM 的危險因子
升鈉前應先矯正低血鉀
Hypervolemia
限水限鈉 ＋ furosemide 脫水
或是改善 Effective volume不足（CHF & Cirrhosis）
來去除刺激ADH分泌的情況（最困難）
Euvolemic
限水, 也可使用 furosemide 增加排水來降低 urine osmolarity
可增加鹽分 & 蛋白質攝取（增加溶質 → osmotic diuresis）
Hypovolemic
N/S 慢慢矯正, run 個 60, 40 慢慢補
ㄧ改善 ECV 不足, ADH 不作用
腎臟就可以好好排水啦
又補鈉, 腎臟又開工開始排水
血鈉容易快速飆高 !!! 不考慮 3%
About 3%
- Dr. 林易生 : run BW/4 + f/u 最安全 !
- Hypertonic saline dosing in urgent settings.
Remember "3-3-3" rules :
3 cc/kg over 3 min for up to 3 times in patients with IICP
and impending brain herniation (anisocoria and posturing).
- If the patient is altered, comatose, seizing, or has neurologic findings
then raise the sodium by a little bit
Give 3% saline, 100 ml over 10-60 minutes (2 cc/kg up to a max of 100 cc)
10 minutes later, may repeat X 1
may be given peripherally through any reasonable IV
each 100 ml will raise sodium by ~2 mmol/l
Risk of Overcorrection in Rapid Intermittent Bolus vs Slow Continuous Infusion Therapies
of Hypertonic Saline for Patients With Symptomatic Hyponatremia
The SALSA Randomized Clinical Trial, 2021 JAMA Internal Medicine
效果都很好, rapid bolus 6 小時追蹤 -> 上升的幅度較緩慢, 較少 Overcorrection
The treatment goals were to increase sNa level by 5 to 9 mmol/L and to achieve symptom relief within the first 24 hours,
and to increase sNa level by 10 to 17mmol/L or 130 mmol/L or greater and to achieve symptom relief during the 48hours
Relowering treatment (dextrose, 5%, infusion of 10 mL/kg over 1 hour
and/or intravenous desmopressin 2 μg if sNa level increase was ≥10 mmol/L within the first 24 hours or ≥18 mmol/L within 48 hours)
另外, 小麻寫到如果 Uosm > 你給的 osm
NS 可能會造成 SIADH 更爛
特別針對 SIADH 是因為他的 Uosm 是高的
而且給了 SIADH 水之後 ADH 作用仍在
Uosm 還是高
所以基本上要 限水
如果限水限鈉還是高不起來
就要給 高張的 NS 再配上 Loop ( 逼他 Uosm 降下去 )
Hypovolemic 沒這問題
因為你給了水和 鹽 自然尿就不濃變稀 ( ADH 作用會被抑制 )
不怕血鈉反而變低 而是怕血鈉高太快
Urine osmolarity 的重要性 :
假設 Uosm = 600
靜脈給予 1L 的 Normal saline
裡面有約 150mEq Na +150mEq Cl
一共 300mEq 的溶質在 1L 的水中
為了排這 300mEq的溶質, Uosm=600的病人只需 0.5L 的尿液
於是病人在您高明的治療下增加了 0.5 L 的 free water
血鈉反而變更低 ......
** 這個範例在SIADH的教材裡, 其實是老梗
但在看照會時, 卻發現這是臨床醫師最容易犯的錯
簡單推導如下：
1. Normal saline : Na+為154 meq/L
2. 病人因SIADH，使得尿液滲透壓被固定在 600 mOsm/L
3. 假設病人小便的urea+ammonia濃度，固定為100 mmol/L，且變動不大
4. 假設病人小便的K+濃度，固定為20 mmol/L，且變動不大
4. 假設病人目前血鈉115 meq/L，臨床醫師給了0.9% NaCl 1000mL後，血鈉變多少？
（直覺反射，都會認為應該升高，讓我們再往下看）
5. 因為病人euvolemia，因此多給的 volume (sodium in water) 都應該被排掉
6. 給了154 mmol的鈉，小便就是要排出154 mmol的 "鈉+鉀"
（註：鈉和鉀，都可有效決定身體的滲透壓；在此有點難一句道畢，就簡單地將鉀想成細胞內的鈉即可）
7. 因為尿液滲透壓為600（這是不可改變的，因為ADH的原故）
扣掉 urea+ammonia占100，剩下 500 mOsm/L的空間
一定要由鈉加鉀來填補，尿鈉加尿鉀的濃度，就會被固定在250 mmol/L
8. 要排出剛才多給的154mmol的鈉，只要靠154÷250=0.616L的水即可
9. 也就是說，給了1L的水加154 mmol的鈉
腎臟將這些鈉排掉，只要用掉616cc的水，剩下384cc的水就留在身體裡
10. 血鈉就變更低了
要如何簡單理解？
就記成 腎臟的濃縮能力, 比 Normal saline 還濃
若只想靠打點滴來治療SIADH, 最穩當的是3% NaCl...
(當然, 若尿沒那麼濃, normal saline 還是可以有效)
以下再來一些釋疑 ：
1. 你騙人, 我明明給normal saline有效！
Ans : 最可能的原因, 就是病人的診斷為 hypovolemia 造成 secondary hyponatremia
此時治療本來就是給 normal saline
再一個原因就是病人的低血鈉, 是因為噁心或藥物引起
來到醫院後刺激被移除, 血鈉自然上升
(簡而言之, 若給 N/S 很有效, 就不太像是SIADH)
2. 不能給 normal saline, 要給什麼？
Ans : 限水, 吃鹽, 吃高蛋白 (不要小看限水, 有案例報告病人光限水, 就造成CPM)
3. 為何限水無效？
Ans : 請告訴病人
限水是指連湯或茶都算在內
每天限水500mL, 就是指一切的液體狀的東西, 只要從嘴巴進去的不能超過 500mL
3% 的給法，簡單如下（來自腎臟科某大前輩）from FB
1. 男生的水為體重乘 0.6, 女生的水為體重乘 0.5
2. 想快速升鈉,但又不用到急升,希望是 0.5 mmol/L/hr
3. 表示一小時要進去的鈉，為 0.5 x BW x (0.5 or 0.6) mmol
4. 因為1cc 的 3% NaCl 約有 0.5 meq 的 Na+
5. 速記 泡 3% ! 男生每小時run體重乘0.6, 女生每小時run體重乘0.5
6. 帥氣下完order (不用翻書也不用計算器), 再做下來研究病情
(除了etiology, 最重要的是frequent f/u, 重點在血鈉及尿鉀加尿鈉)
= 我只試過更前面提到的 BW/4 的給法
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