* 血鈉平衡最重要兩個 key hormone :
1. ADH 抗利尿 ( 不要尿 )
藉由調控水, 來調控血鈉濃度
對 hyperosmolality 敏感
Urine osmolality 就是評估 ADH function
(60 稀尿 ~ 1200 濃尿)
2. Aldo 醛固酮
真的調控 Na 總量, 留鈉留水排鉀排氫
對 hypovolemia, hyperkalemia 敏感
- 身體水份不足會先靠 ADH 少尿
更進階才感覺到渴 想喝水
- 先節流 再開源
低血鈉症狀 :
- Nausea
- Anorexia
- Ataxia
- Seizure
- Confusion Lethargy Coma
- 緩慢的血鈉降低直到非常低的程度
仍會因腦水腫造成 IICP, 產生神經學症狀
甚至因 hernia 壓迫呼吸中樞而死亡
首先評估 :
1. Acute or Chronic ?
48 hrs 為界線,
Chronic 身體可以慢慢適應
Chronic 的治療就也要更慢
2. Neurologic signs ?
可能需要考慮積極點矯正
< 125 可能開始出現症狀
3. 平時 intake, output 如何 ?
ㄧ. 測量 Serum osmole 排除假性低血鈉
1. 高張 低血鈉 :
身體多出其他 osmole 把水拉出到胞外而低血鈉
首先排除 高血糖 !
血糖上升100 mg/dL 血鈉下降 1.6 ~ 2.4 mEq/L
2. 等張 低血鈉 :
Hyperlipidemia, Hyperproteinemia ( multiple myeloma )
因測量誤差導致, 現在少見
3. 低張 低血鈉 :
真的水相對於納來說太多了
是真的低血鈉, 進入下一步驟
二. Urine osmole < 100 --> 多飲 & 少溶質
Urine osmole = 尿液比重最後兩位數字 * 25 - 40
(Ex : 1.010 --> 10 * ( 25 - 40 ) = 250 ~ 400 mOsm / L )
正常低張低血鈉, 身體水多的狀態
ADH 被抑制, 讓身體排出稀尿 ( 低 Urine osmole )
應該可以把身體矯正回來
ADH 都被抑制 排出很多水的稀尿了 卻還是無法矯正身體水多
代表 ....
1. Polydipsia 喝太多水了, > 12 L / d
2. Beer potomania
吃的溶質太少
身體隨便尿ㄧ點就把溶質排光, 不能再尿了
很容易就喝超過每天尿的
其實這兩項也可以 by history rule out ~
這兩項在小麻也是歸類在 Euvolemic Hyponatremia
Urine osmole < 100 的類別
所以跳過第二步驟也是沒什麼關係
都排出稀尿了 怎麼還無法矯正身體水多?????
代表是很極端的情形 ----> 水太太太多 or 溶質太少
只有 Urine osmole < 100 可以診斷是 polydipsia or low solute
其餘的 Urine osmole 不太能診斷
很高也不代表是 SIADH
但對治療很有幫助
三. 評估體液狀態
- Vital sign
- JVP
- Orthostatic
- Skin turgor
- Mucous membrane
- Peripheral edema
- BUN, Crea
1. Hypovolemic : 水少鈉更少, 想想 鈉&水 是哪兒失去的 ?
- Extra-renal loss
看腎臟有沒有努力回收鈉
UNa < 10 代表腎臟很積極想把鈉抓回來 = 腎臟不是丟失鈉的犯人 !
可能是 GI loss, 3rd space ( pancretitis ), burn
- Renal loss
身體鈉都不夠了 ! 腎臟還沒有好好回收鈉
UNa > 20 = 腎臟就是丟失鈉的犯人 !
可能是 CSW, diuretics ( thiazide ),
RTA, CRF, Mineralcorticoids deficiency
2. Hypervolemic : 鈉多水更多, 身體怎麼會莫名多這麼多水
- UNa < 10 CHF, Nephrotic, Cirrosis
這些 EAV 下降的狀況, Renal perfusion 差
導致身體靠著對 EAV 敏感的 aldo 一直留鈉留水
最後當然鈉多水更多 ( 血低張, 高容積, 總鈉多, 低血鈉, 尿鈉少 )
治療不可以補鈉 而是 限鈉 + 脫水 !!!
- UNa > 20 Advanced renal failure
腎臟爛到不會排水 + 留鈉
( 用 UNa < 10 抓出 EAV 下降的三個)
3. Euvoliemic : 水多 鈉沒什麼變
先用 Uosm < 100 排除 polydipsia or low solute
再排除 Hypothyroidism & Glucocorticoid deficiency
就走到 SIADH 啦 ~
不正常多量的 ADH
害身體水相較於鈉太多了
但也不會多到非常Hypervolemic 的地步
因為可以靠 少喝, 少 aldo 還有 ANP 排鈉水來平衡
所以還落在 Eu or mild Hypervolemic 狀態
SIADH 過度不尿
1. 首先 rule out Hypothyroidism & Glucocorticoid deficiency
2. Hyponatremia < 135
3. Low osmole < 275
4. No edema, dehydration
5. Uosm > 100 or > Posm : 代表 osm 仍是高的
6. UNa > 40 :
代表身體不是 ECV不足在努力回收 Na 的狀態,
是 normal UNa
7. BUN, Crea 下降 : 被稀釋
Pulmonary diseases, particularly pneumonia (viral, bacterial, TB), can lead to SIADH
- UNa : 50 (很像 SIADH or CSW)
- 30, 40 -> SIADH 要考慮
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