醫學筆記匯整 ED Notes

* 遇到 tachycardia 一定要先分析的四大重點 : 

1. Rate
2. Regular or Irregular
3. QRS wide or narrow
4. P or not 

* Regular wide QRS tachycardia 三個鑑別診斷

1.  Preexcitated tachycardia ( antidromic AVRT ) 
    
2.  PSVT + BBB 
    
3.  VT  

Preexcitated tachycardia :

Underlying 是 WPW 有 accessory pathway
若有早發波出現可能就 reentry 變成 AVRT
 

• 90% : 順時針的 Orthodromic AVRT 是 narrow QRS tachycardia
• 10% : 逆時針的 Antidromic AVRT 是 wide QRS tachycardia

WPW 機率已經很低了 又要跳 AVRT 機率更低
所以遇到 Regular wide QRS tachycardia 猜 WPW 中的機率實在是相當低 ~
 

• 有過 CAD 老人的 Regular wide QRS tachycardia ---> 猜 VT
• Young age 的 Regular wide QRS tachycardia --->  猜 PSVT + BBB
   

* PSVT + BBB :

重點是 morphology 要是 typical 的 BBB 才行

• Typical RBBB : V1, V2 兔子耳朵要前小後大 + QRS 正的部分要比負的多
                           V5, V6 有slurred S
   
• Typical LBBB : V1, V2  有 slurred S
                           V5, V6  有 plateau 寬頂

1. VA dissociation : 叫做 VA dissociation 是因為由 V 主導
                               ( AV dissociation 則是在 3 度 AV block )
                               如果 VT 有 P, 那一定不會 1 : 1, 而是 dissociation 的
2. Atypical BBB
3. Bizarre morphology
4. Capture or fusion beats : 看到 Capture or fusion 就代表一定是 VT !! 
    

• Capture beats 是在 VT 的 VA dissociation 一堆寬的 QRS 中,
  突然有一跳心房的傳下去剛好也去極了心室
  所以會在一堆寬的 QRS 中, 夾著一跳 窄 的 ~~ 
   
• Fusion beats 是在 VT 的 VA dissociation 一堆寬的 QRS 中, 突然有一跳心房的和心室的一起同時去極
  所以會在一堆寬的 QRS 中, 夾著一跳 不寬又不窄 的 ~~ 
   

VT 中很明顯不寬又不窄, 是個 Fusion beats !!
之後很窄的跳了兩跳 Capture beats !!  

** 鑑別診斷的步驟 **

1. delta wave (+) : Preexcitated tachycardia
                       (-) : 下一步驟
    
2. 找 P, 有沒有 VA dissociation  (+) : VT
                                                   (-) : 下一步驟
    
3. Typical 的 BBB morphology (+) : PSVT + BBB
                                                   (-) : VT
   
   
    

* Regular wide QRS tachycardia manegment !!!

1. For hemodynamic unstable VT : Cardioversion or defibrillation
    Hemodynamic unstable 應該考慮當作 VT 直接電
 

2. May give IV adenosine to D.D of VT from PSVT with BBB.
    Stable, Monomorphic VT 可給 1 dose adenosine
    觀察會不會跳回 sinus rhythm
    跳回去代表是 PSVT + BBB  or  Preexcitated tachycardia
    再觀察原本是 BBB or WPW 
    不穩定病患或 Irregular Wide 給予 adenosine 可能會引起 VF, 不可以給 adenosine
    

3. 沒跳回去 代表是 VT 啦 !!
    adenosine 的短暫效果, 雖然會造成心跳變慢, 對血液循環的影響通常在可承受的範圍
    如果是不確定種類的心律, 給予 adenosine 時將電擊器準備在旁邊

    Treatment of hemodynamic stable VT or preexcitated tachycardia :
     沒有 QT prolonged : IV amiodarone
    (loading 150-300 mg for 10-60分), maintain: 900-1200 mg (24 hours)
     有 QT prolonged : IV lidocaine  (bolus: 1.5~3 mg/Kg)

    VT 給予 verapamil 可能造成嚴重低血壓

( 唯一禁忌就是 AF + WPW 不可以給 adenosine ! 會跳 VF !!  )
( 之前擔心 antidromic AVRT 給 adenosine 會變成跳 AF 好像還好, 還是可以給 XD )