醫學筆記匯整 ED Notes

遇到 ESRD, CKD 病人止不住的出血 
Uremic bleeding 
必須記得還有這些藥物給可以上

半夜接到一個外院 ICU 轉急診的病人
71 歲女性, 洗腎, 
肺炎呼吸衰竭插管, 雙側肋膜積水
剛拔管也拔了右側 Pigtail 
在 ICU 大量血便
下午剛做完胃鏡沒找到 UGI bleeding source 
輸血 pRBC 2U, Fluid challenge 1000 +
levophed 4 amp in 250 ml D5W run 20 ml/hr
血壓 SBP 仍是 70 上下
意識清楚不會喘，照時間明天還要常規洗腎
下消化道出血止不住
半夜給我從 ICU 轉來急診 ... 

來急診評估病人還是很乾
再輸血 pRBC 2U, 陸續NS challenge 1500 ml 
Hb =11.2, plt = 206,000, INR = 1.1 

做了 CTA 希望看看能不能找到出血位置
CT : Blood clots within terminal ileum and colon, but no definite contrast extravasation.
Some small diverticula at terminal ileum. Recommend further survey with scopy to check bleeder if indicated.
和放射科討論沒有 focus 下也很難嘗試 TAE
還是希望我們先穩定住病人再安排大腸鏡

忙了半天才驚覺想起有 Uremic bleeding 治療
馬上給了 Minirin(針劑 DDAVP) 4mcg/amp
DDAVP 4 amp in NS 50 ml/hr, run 30 mins

6 小時內上 ICU 前血壓還是一樣
Levophed 一樣高濃度還是只有 SBP 70-80
還好病人至少意識清楚也不喘
在急診也只再解過一次血便

後來 ICU 的朋友回報病人上了 ICU 
也沒有再輸血或 fluid challenge 
但血壓越來越好, 不只關了 Levophed, 還洗完腎
進步的完全出乎我想像

隔天 Colon Fiberoscopy :
Much bloody stool with blodo clot were noted during insertion, mainly at left side colon.
Yellowish stool came out from ileocecal valve was noted.
Some 3-5 round ulcers were noted at rectum. One of the ulcer with blood clot coating and active oozing was noted at lower rectum, 5cm from anal verge.
We attemped one hemoclip (Mirco-tech) for hemostaiss and bleeding stopped after the procedure. 
 

不管是出血自己慢慢止住
還是 DDAVP 效果如此強大
再次提醒自己遇到Uremic bleeding 
有很多招可以早點用上去
後續果然Hb 掉到6.6
病人已經順順轉到病房