** 重點 **
- 三大 fungus 敵人 : dermatophyte, candida, pityrosporum
- Azole 全部都剋
- Nystatin 專門 for candida
- Terbinafine 療黴舒 專門 for dermatophyte
- Mycomb : 濕疹樣皮膚病, 有點傷口, 有點懷疑 candida 的
Nystatin --> 對付 candida ( 但不能對抗 tinea 阿 !!! )
Steroid --> anti-inflammation 基本上對濕疹類型的病都很有幫助
Neomycin --> 對傷口好
- Candida :
局部塗抹 Nystatin, Azoles
口服 Azoles
- Pityrosporum :
局部塗抹 Azoles
口服 Azoles,
抗黴菌洗髮精
- Dermatophyte :
局部塗抹 Azoles, Terbinafine , 悠悠軟膏, 足爽
口服 Azoles, Terbinafine
皮癬菌 念珠菌 皮屑芽孢菌
( 汗斑, 頭皮屑, 脂漏性 )
* Azoles : 兩大類
- Imidazoles : ketoconazole 肝毒性, 副作用多, 不常開口服, 常做成抗菌洗髮精
- Triazoles：itraconazole, fluconazole ( Difulcan )
Itraconazole 肝毒性少一點, 抑黴菌藥物
fluconazole 可過 BBB, 沒有肝毒性
* Terbinafine 療黴舒
針對 dermatophyte 效果非常好, 不論吃還是擦
但最常還是用在擦香港腳這些 Tinea 上
要用口服治療 dermatophyte 會選 azoles
口服低濃度就可以殺 dermatophyte
對付 candida, pityrosporum 有些 case report 有效
基本上就是 equivocal 眾說紛紜
反正不會是主打
FC 也認為是無效的
* Polyene 類 ( 細胞膜上打洞 ) : Amphotericin B, Nystatin
- Amphotericin B 抗黴菌範圍廣, 治療嚴重的黴菌感染
Aspergillus, 全身 Candida
副作用 : 腎毒性, hypotension, fever, chillness
合併給 acetaminophe, demerol... 來避免副作用
- Nystatin 全身毒性太強, 多局部使用
常漱口治療 oral candidiasis ( thrush )
總之就是專門針對 candida !!
一般用於治療皮膚念珠菌感染
包含尿布疹, 齦口炎, 食道念珠菌感染, 念珠菌性外陰陰道炎
也可用於預防免疫低落者感染念珠菌症
可由口服、陰道，及皮膚塗抹給予
常見副作用包含塗敷後產生灼熱或搔癢感，有些可能會產生紅疹
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Polyene |
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Amphotericin B |
抗菌範圍：Candida spp (對 C. lusitaniae 無效), Aspergillus spp, Cryptococcus neoformans, Zygomycetes ü臨床使用：全身性黴菌感染 (Candidemia, Aspergillosis, Cryptococcal meningitis), Candida UTI
給藥方式：標準給法 IV drip 4 hrs, 且一定要稀釋於 D5W 的溶液 (用 N/S 會導致沉澱) ü特色：相當廣效, Yeast, Dimorphic 都可以打, 可 cover Aspergillus(A. terreus 無效)和 partial cover Mucorale, Fusarium 等,
副作用大：腎毒性, 靜脈炎(建議從 CVC 給), 貧血(發生率 75%，停藥後會恢復), 電解質不平衡(低鉀、低鎂), 心律不整
→ 定期監測 BUN、Cre、K、Mg、Hb, 給藥時要注意鉀, 鎂濃度, 不足時要補充
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Liposomal Amphotericin B (Ambisome) |
ü抗菌範圍, 臨床使用和 Ampho-B 相似, 但 Ambisome 在 CNS 和 lung 的 penetration 稍好
For 腎功能不全的病人(CCr < 30), 但仍有腎毒性, 需監控 單價高, AmBisome 一天 3 萬左右, Ampho-B 一天 1200 左右
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Triazole |
Azole 類易有 QTc prolongation 的副作用(Fluconazole 副作用相對較小, 且較便宜) 臨床使用主要以 Candidiasis, Aspergillosis, Cryptococcus 為主, 但 Fluconazole 無法用於麴菌感染 (Aspergillosis)
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Itraconazole |
臨床使用：Candidiasis，Aspergillosis，Dermatophytoses 1. 有錠劑, 膠囊, 溶液三種口服劑型, 錠劑和膠囊要和食物並用增加吸收率, 溶液則是空腹使用 2. 可用於 Aspergillosis, 但 Voriconazole 效果較好, 所以臨床使用上多以 Voriconazole 代替 Itraconazole 打 Aspergillosis
3. 缺點：CNS 和泌尿道穿透力差, 不可用於治療 fungal meningitis 和 candidal UTI
4. 副作用：減少心臟收縮(negative inotropic effect)不可用於心臟衰竭病患
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Fluconazole |
臨床使用：Candidiasis(systemic candidal infection, mucocutaneous candidiasis, candidal UTI) Cryptococcosis(含 Cryptococcal meningitis)，Dermatophytes 1. 對部分 C. glabrata 有抗菌力(partially sensitive，要測 MIC), 對 C. krusei 無效, 對 Cryptococcus neoformans 有效 2. 口服劑型吸收率達 90%, 所產生的血清及組織濃度和 IV 的 Fluconazole 相近, 且不受食物, Antacid, H2 blocker, PPI 影響 → 大部分用口服型治療，而以下狀況用 IV： A. 具有立即生命危險性的黴菌感染症 B. 無法經口服藥的病患 C. 胃腸吸收功能不正常的病患 3. Severe fungal infection 建議給 loading dose(兩倍的 maintanace dose), 以更早達到穩定血清濃度 4. 對各組織穿透力都不錯, CSF 中約為血清濃度 60~80%, 可用於 fungal meningitis；對泌尿道穿透力好, 可用於 Candidal UTI 5. 副作用：少見, 算是目前較安全的抗黴菌藥物
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Voriconazole |
臨床使用：Candidiasis, Aspergillosis, 經驗性治療 Neutropenic fever fungal infection 1. 口服劑型吸收率達 96%, 所產生的血清及組織濃度和 IV 劑型相近 → 可用口服治療全身性黴菌感染症, 除以下狀況用 IV： A. 具有立即生命危險性的黴菌感染症(如 Neutropenic fever) B. 無法經口服藥的病患 C. 胃腸吸收功能不正常的病患 2. Voriconazole 並用食物吸收率會下降, 須空腹服用 3. CSF 濃度 30~68%, 可用於治療 fungal meningitis；在泌尿道濃度低, 不可用於治療 Candidal UTI 4. 臨床上使用狀況： IV 少用：C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis→Fluconazole(藥費便宜)；C. glabrata, C. krusei→Echinocandin(抗菌效力較強) PO 用途：大部分狀況用 Fluconazole 即可，用於治療 C. krusei, voriconazole-sensitive C. galbrata 感染症 5. 副作用：Visual disturbance(視覺障礙, 最常見, 通常為暫時性), 皮疹, LFT↑, QTc prolongation
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Posaconazole |
臨床使用：Candidiasis, Aspergillosis, Mucormycosis, Fusariosis, Zygomycosis 1.抗菌範圍最廣的 azole 類, 對 Mucormycosis 有效
但不適合治療全身性黴菌感染(systemic fungal infection), 原因：
A. 口服劑型藥物吸收率受影響程度太大 B. 沒有 IV 劑型的 Posaconazole 可用 C. 達到穩定血清濃度的時間需一週 2.副作用：QTc prolongation, 禁止與會 QTc prolongation 的藥物併用 (誘發 Torsades de pointes)
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Sertaconazole |
有藥膏劑型, 可用於皮膚黴菌感染 |
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Echinocandin |
ü臨床使用：Candidiasis, Aspergillosis，經驗性治療 Neutropenic fever fungal infection
ü對幾乎所有種類的 Candida 都具有抗菌力, 且副作用少, 且對 Azole-resistant Candida spp仍有效
ü對 BBB 和泌尿道穿透力不佳, 用於 CNS infection 和 UTI 效果不佳 ü對 C. krusei 和 C. glabrata 等較頑強的 Candida 具有抗菌力→C. krusei 和 C. glabrata infection 首選藥物
ü不會抑制肝臟 Cytochrome P450, 可與會有 QTc prolongation 副作用的藥物合併使用 (Azole 類會 QTc prolongation)
ü副作用(相對其他抗黴菌藥較輕微)：histamine-mediated symptoms(皮疹, 顏面水腫, 皮膚癢, 溫熱感), LFT↑, N/V ü 三種 Echinocandin 的抗菌範圍, 臨床使用及副作用差別不大, 主要依照價格作為選擇的標的： Caspofungin 約 10000 NTD/day；Micafungin 約 4000 NTD/day；Anidulafungin 約 4500 NTD/day
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Caspofungin |
1.IV drip > 1hr, 且不能稀釋於含有 glucose 的溶液中, Child B、C 病人須減量, 不用調 Renal dose
2.需 Loading dose, 對 PJP 有效
3.對 Biofilm 穿透力佳 ( Triazole 類如 Voriconazole 對於 biofilm 穿透力不佳, 無法殺死產生 bioflim 的 Candida)
4. 在眼睛殺菌效果不佳, 不適合用於治療 endophthalmitis 5. 副作用相對其他抗黴菌藥輕微許多(Remarkably non-toxic), 但 Drug-Drug interaction(D-D)多, Esp. Cyclosporine
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Micafungin |
1.IV drip > 1hr, 不用調 Liver, Renal dose, 但無法使用於 Child C 的病人
2.副作用：N/V, transient LFT↑, UN/Cre↑, D-D with Sirolimus, nifedipine, Itraconazole (現多用 Voriconazole)
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Anidulafungin |
1.靜脈輸注時間 < 1.1mg/min, 不用調 Liver, Renal dose
2.需 Loding dose, 不經肝腎代謝
3.副作用：Red man syndrome, 低鉀鎂, N/V, D-D with Cyclosporin
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其他類 |
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Flucytosine(5-FC) |
抗菌範圍：Candida spp, Cryptococcus neoformans 1. 臨床使用：Cryptococcal meningitis(可過 BBB, 單用易產生抗藥性, 常和 Amphotericin B 併用治療) 2. 副作用：BM suppression(最嚴重副作用, 經 GI 菌轉換變成 5-FU 後會 BMS), 畸胎(孕婦禁用), 腹瀉, LFT↑ |
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