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* 簡介 : 

燒燙傷除了造成生命的威脅之外
後續的傷疤, 關節攣縮等後遺症也會嚴重影響一個人的生活

燒燙傷可以分成六個大類
分別為燙傷(scalds), 接觸性灼傷(contact), 火焰(fire)
化學性灼傷(chemical), 電擊(electrical), 輻射

火焰灼傷 (37%), 燙傷 (24%) 

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* 燒傷對於人體的傷害 : 

   (1)  燒燙傷的傷口 → 人體對外屏障被破壞
         → 阻絕感染的屏障被破壞 (三天後感染會開始跑出來)
        → 大於 30% BSA的患者:產生SIRS, 血管通透性增加, 體液流失
            嚴重的hypovolemia, 甚至造成 burn shock 而多重器官衰竭
        → 皮膚被破壞後, 水分蒸發上升, 導致體液大量流失和低體溫
        → 代謝率上升:若未補充足夠的營養, 將導致死亡率上升
                                蛋白質會大量流失, 崩解

   (2)  大量溶血:肇因於直接熱傷害, 血球壽命變短, MAHA
   (3)  嚴重傷燙傷導致 大量組織壞死
         → 大量tissue factor釋放, 導致凝血因子消耗, DIC
         → 大量肌肉組織受損, 導致 Rhabdomyolysis

   (4)  吸入性灼傷
         → 上呼吸道腫脹 (12-24小時出現) → 懷疑有吸入性灼傷要早期插管
         → 下呼吸道傷害可能導致ARDS → 大約灼傷後4~8天會出現!
         → 一氧化碳中毒

   (5)  如果有環形的燒燙傷, 彈性差, 在肢體腫脹後會導致下端血液循環受阻
         甚至造成Compartment syndrome → 要早期 Escharotomy


 


* 到院前處置 : 
   (1)  穩定 vital sign → 有 burn shock快補水, 注意是否有嗆傷
   (2)  接著將傷口浸於冷水之中約30分鐘
         → 早期泡冷水(受傷後30分鐘內)才有效果
         → 如果大面積灼傷泡太久, 會有低體溫的風險, 甚至心跳停止!

 


* 急性期處置 : 

   (1)  最重要是穩定 vital signs
   (2)  呼吸的維持:
         → 有吸入性灼傷者要早期插管!不能等到上呼吸道腫脹才處理!
             (跡象:喘, 臉部或鼻毛灼傷, 碳粒等)
         → 如果頸部, 胸部有灼傷, 後續的eschar會導致皮膚彈性變差, 甚至影響呼吸
             (頸部→壓迫呼吸道;胸部→tidal volume受限)

         → 一氧化碳中毒:持續給100%純氧直到HbCO的量<10%

   (3)  灌水:Parkland Formula
         → 燒燙傷後,會導致血管通透性增加, 大量滲液喪失, 導致嚴重的hypovolemic shock!
             因此要趕快補水,維持足夠volume

         → 如何監控水分夠不夠:看 urine output,維持每小時每公斤0.5~1cc 
         → Parkland formula:給 4mL/kg/% TBSA的 Lactate Ringer
                  其中一半在前8小時給予, 後一半在16小時給予
                  (ex. 60公斤, 70%燒傷, 前24小時總共要給 16800cc的水
                  其中前 8小時給8400cc, 後16小時也給 8400cc)

 

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* Supportive care : 
   (1)  疼痛控制:如果到三度會沒有痛覺;二度灼傷會非常疼痛
         → 需要大量的止痛, 鎮定藥物:Morphine就直接上了

   (2)  Stress ulcer:可以給H2 blocker

 


* 傷口照護 : 
   (1)  傷口基本上每天換一次就可以了
         → 除非有感染, 或是滲液很多的狀況才需要換兩次
         → 步驟簡單來說:清潔傷口→敷料→散紗→包起來
         → 常用的外敷藥膏:Sulfasil (含銀離子, 磺胺類用藥 Silver Sulfadiazine)

   (2)  Occlusive dressing
         → 可以覆蓋在淺二度的傷口:需要乾淨,受傷後24小時內
         → 這類的敷料能夠提供阻隔, 並維持潮濕的環境, 促進傷口復原
         → 敷料包括:TransCyte, Biobrane

   (3)   Escharotomy
          有環形的燒傷, 該處的皮膚彈性變差, 當肢體腫脹會導致腔內壓升高
          進一步導致Compartment syndrome。
          為了保住四肢, 就要將這些eschar劃開, 降低腔室壓力

   (4)  Debridement

   (5)  Grafting
         → 全層燒傷基本上皮膚就不太會長 → 做excision and grafting
         → 植皮:只有自己的皮才是最好的,其他只能暫時性的覆蓋!
                       取沒有燒燙處的皮膚(STSG)做自體移植(autograft)

         → 暫時性覆蓋:捐贈的皮膚(allograft), 異體移植(xenograft), 人工敷料
                                  能夠保護傷口, 減少蒸散和熱能流失, 對患者也較舒適
         → 做完皮膚移植處, 記得要選擇 indirect wet dressing
              因為血管新生需要在48~72小時才出現, 在這之前須要靠擴散作用皮膚才能活
              所以要用濕的敷料!
              皮膚長不好則要考慮 hematoma, mobilization, infection 的可能性

 


* 營養 : 
   → 在燒燙傷的病人, 能量需求會大幅度上升
   → 蛋白質消耗↑;滲液流失↑ → 導致蛋白質的需求大幅增加
       成人:1.5-2g/kg;小孩子:1.5-3g/kg 

   → 重點是達到需求, 不要讓體重減輕!選擇高蛋白飲食!
   → 早期建立腸道營養

 


* 初期的復健 : 
   (1)  擺位:position!position!position!
          → 大致上是擺成大字形, 可參考netter的圖
              (Ex. 頭部要extension, 腳掌要Dorsiflextion)

   (2)  早期開始復健, 從passive movement → 主動運動

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