https://meddataspeaks.wordpress.com/2015/11/29/%E8%87%A8%E5%BA%8A%E8%97%A5%E5%AD%B8-%E9%AB%98%E8%A1%80%E5%A3%93%E5%8F%A3%E6%9C%8D%E8%97%A5%E7%89%A9%E7%B8%BD%E6%95%B4%E7%90%86/
- MI 可選擇 : β-blocker, ACEI, ARB
- HF 可選擇 : 利尿劑, ACEI & ARB, β-blocker (CBM), Spironolactone
- 中風 可選擇 : ACEI & ARB, thiazide 利尿劑
- CKD , DM, 蛋白尿 可選擇 : ACEI & ARB
- PAD ( Peripheral artery disease ) 可選擇 : CCB
- BPH 可選擇 : α-blocker
JNC 8 建議, 大部分狀況下, 起始治療可以考慮:
Thiazide利尿劑, ACEI, ARB, CCB
妊娠高血壓 : 首選用藥,除了必考的 methyldopa, CCB與部分BB也是可以考慮的選項
嗜鉻細胞瘤 : 可考慮替代選擇 prazosin, 血壓控制效果不佳時, 可考慮加上BB
(A):ACEi/ARB : 降 Preload, 微降 Afterload
1. ACEi ( Angiotensin converting enzyme inhibitor )
- 藥物:pril
Captopril (Capoten), 短效→TID, 作用快 ( 其他都 QD )
Enalapril (Synbot)
Fosinopril (Fonosil)
Lisinopril (Zestril)
- 作用機轉:ACEi 抑制肺部的 ACE, 阻止 Angiotensin II 活化
Bradykinin無法被代謝
- Angiotensin II 無法被活化:
Aldosterone減少 → 留鈉排鉀減少 → 身體水減少, 高血鉀
- Bradykinin無法被代謝:造成咳嗽, ACEi的副作用
2. ARB ( Angiotensin II Receptor Blockers )
- 藥物:sartan
Losartan (Cozaar)
Valsartan (Diovan)
Candesartan (Blopress)
Irbesartan (Aprovel)
Telmisartan (Micardis)
Olmesartan (Olmetec):效果最強
3. 優點:ACEi對於腎臟, 心血管有更多保護效果
- 腎病變保護效果:
ACEi/ARB 減少出球小動脈的抗力(Efferent arteriolar resistance)
使腎絲球過濾率減少
雖然會使腎功能變差, 但因減少蛋白質濾出到腎小管而傷害腎小管
對糖尿病或非糖尿病腎病變皆有幫助
- 心血管保固效果:
減少心臟的 preload, afterload, 減緩心臟衰竭, 改善心衰竭症狀
減緩心肌梗塞後(Post-MI) 的 remodeling (心室擴張)
進而保存左心室功能
- 對於有高血壓及心臟衰竭的患者, ACEi/ARB, β blocker, 皆可改善存活率
心臟衰竭唯二能使用的 ARB:Valsartan, Candesartan
- ARB目前用於對 ACEi 有副作用的患者
4. 缺點:
- 20%的 ACEi 會導致乾咳, 腎功能不佳者可能導致 高血鉀
- ARB 罕見副作用會造成血管性水腫(angioedema), 過敏, 皮膚紅疹
- 致畸胎 (Teratogenic effect) 懷孕者禁用
- 腎動脈狹窄者(renal artery stenosis) 禁用
(B):β-blocker
- 降 HR, 收縮力
- 讓 HF, Af, CAD 的 Heart 不會太累
- 抑制 Renin ( RAAS )
- 抑制 Sympathetic tone 在心臟的 Remodeling
- 無可避免的影響 EF ( 缺點 )
- 作用機轉:分為心臟選擇性( Selective β1 blocker ) & 無選擇性(β1+β2 blocker)
- 阻斷 β1: 降低 CO 及HR
減少 Renin 分泌使 baroreceptor 接受較低的血壓
促進血管放鬆的prostaglandins, 減少血液容積
作用在中樞神經等多種生理反應使血壓下降
- 阻斷 β2: 可能導致氣喘惡化, 對低血糖反應消失
而低劑量的 β1 blocker可安全地使用於
輕微 COPD, 糖尿病, 周邊血管疾病患者
ISA (-) | ISA (+) | |
β1 blocker | Atenolol (Tenormin), Bisoprolol, Metoprolol | Acebutolol |
Non-selective β-blocker | Propranolol (Inderal), Nadolol, Timolol | Pindolol |
α1 blocker + Non-selective β-blocker |
Carvedilol (Dilatrend), Labetalol (Trandate) | – |
- ISA (+):Intrinsic sympathetic activity, 較不會造成心跳變慢
- ISA (-):真正能降低死亡率, 減少猝死, 降低反覆心肌梗塞發生機率
- EBM 證實唯三對心臟衰竭有幫助的 β-blocker:Carvedilol, Bisoprolol, Metoprolol
- Selective β1-blocker:較無氣喘惡化等副作用
- Propranolol(Inderal)多種用途:
1. 控制心律(Rate control)
2. 甲狀腺亢進的治療(Hyperthyroidism)
3. 降低門脈高壓(Portal hypertension)for EV bleeding
- 優點:
- 降低心跳與心臟負擔, 可用於合併有 Angina, CAD, HF 的病患
- 降低心跳與心臟負擔, 可用於合併有 Angina, CAD, HF 的病患
- 缺點:
- 越來越多證據顯示 β-blocker降血壓效果較差
- β-blocker較ACEi, CCB不能預防中風發生
(預防中風:CCB > ACEi > β-blocker) - 針對老年人的 isolated systolic HTN 效果也較差
- 和Thiazide並用有導致糖尿病的風險
- β2 blockage effect可能會造成手腳冰冷, 跛行(claudication)
- 心衰竭急性惡化時禁用 β-blocker !
- 禁忌:氣喘, 心臟傳導異常, 憂鬱症患者
(1) 選擇性 : 如果希望使用具選擇性的乙型受體阻斷劑
請選擇 bisoprolol, metoprolol, atenolol
(2) 脂溶性 : 脂溶性高的易從肝臟代謝, 也就是著名的首渡效應 first-pass effect
半衰期通常也比較短
(3) 生體可用率 : 越高代表吸收的程度越高,
最高的分別是 nebivolol, bisoprolol (高血壓, 心衰竭), sotalol (心律不整)
(4) 排除半衰期 : 比較長效的是 bisoprolol, carvedilol, sotalol
(5) 腎臟排除率 : 水溶性越高 (脂溶性越低) 的腎臟排除率越高
半衰期會比脂溶性高的乙型阻斷劑"長"
(C) :CCB
- 舒張 A > V, 就算是 Non DHP 還是會影響心臟收縮力
對 Heart failure 是弊大於利, 不考慮使用
不建議用於 HFrEF
- DHP 類 : dihydropyridine(-dipine結尾)
「血管」的選擇性較強, 且 A > V, 通常用於 降血壓
( DHP > Diltiazem > Verapamil )
- Non-DHP 類 : benzothiazepine(Diltiazem), diphenylalkylamine(Verapamil)
「心臟」的選擇性較強, 通常用於心室上心搏過速, 抑制心律
( Verapamil > Diltiazem > DHP )
- CCB類藥物皆由肝臟代謝,肝硬化病患需適當延長給藥時間
- 優點:
- 較ACEi, β-blocker有更多 預防中風的效果
( 預防中風:CCB > ACEi > β-blocker )
- 對於老年人isolated systolic HTN效果佳
(因老年人較常見血管硬化, 需vasodilator)
- 較ACEi, β-blocker有更多 預防中風的效果
- 缺點:
- 舒張動脈較靜脈多,所以會 腳踝水腫(ankle edema), 臉部潮紅
- 心臟衰竭者不能使用 (尤其是non-DHP類)
- 短效型 Nifedipine 不建議用於高血壓的控制
短期快速降壓的效果可能導致腦, 腎, 心肌缺血, 反射性心跳加快也可能誘發 MI
(D):Diuretics
- Thiazide:抑制 Na-Cl transporter
- 降低血中Na, K, Mg → 避免用於低血鉀, 低血鈉病患
- 增加血中尿酸, Ca, 類固醇 → 避免用於痛風, 高膽固醇病患
- 高劑量時會增加胰島素抗性(insulin resistance) → 避免用於糖尿病患者
- Furosemide(Lasix):抑制 Na-K-2Cl transporter
- 在病患Cr > 2.5, 鬱血性心衰竭(CHF), 水腫才會使用
- Furosemide會降血鈣, 但也需避免用於低血鉀, 痛風, 高尿酸血症的患者
Furosemide(Lasix) | Thiazide(HCTZ, Behyd) | ||
作用機轉 | 抑制亨利氏管上升支的Na+-K+-2Cl-通道 | 抑制遠曲小管的Na+-Cl-通道 | |
離子影響 | 低血鉀, 低血鎂, 低血鈣 (高尿鈣, 尿路結石) |
低血鉀, 低血鎂, 高血鈣 | |
其他影響 | 高尿酸血症, 痛風 | 高尿酸血症, 痛風, 高膽固醇血症 | |
相當於 | Bartter' s syndrome | Gitelman' s syndrome | |
臨床用途 | 心衰竭, 水腫, 喘, 控制腹水 | 高血壓, 腎性尿崩症 |
Vasodilator:
1)Hydralazine(Apresoline)(動脈)
釋放 NO, 使血管平滑肌放鬆
可當作病人無法 tolerate ACEi/ARB 時的替代藥物
副作用:Lupus syndrome(每天使用 > 200mg 時較容易發生)
2)Minoxidil(Laniten)(動脈)
最強的降血壓藥, 治療重度或對其他藥物無效的高血壓
打開鉀離子通道, 使血管平滑肌舒張
臨床上有兩種劑型:口服治高血壓, 外用治禿頭
副作用:腳腫, 長毛
3)Nitroprusside(靜脈 > 動脈 )
釋放NO, 使血管平滑肌放鬆, 擴張冠狀動脈 + 降 preload
根據藥效時間可分三種:
- NTG(速效, STAT)
- Isosorbide dinitrate (Isodil)(短效, TID~QID)
- Isosorbide-5-mononitrate (Imdur)(長效, QD or HS)
副作用:Cyanide中毒
4)Fenoldopam(動脈)
直接作用在D1 receptor(D1 agonist)à vasodilatation
α1-Blocker
1)Terazosin
2)Doxazosin
3)Prazosin
4)Tamsulosin : 主要用於治療BPH, 降壓效果小
- 作用機轉:直接作用在血管(動脈, 靜脈 ) 降低血管阻力
- 副作用:Postural hypotension, Vasovagal syncope
老人家倒下的 Risk factor, 特別是第一次使用時(First dose phenomenon) - 併用PDE-5抑制劑 ( Sildenafil 威而鋼, Vardenafil 樂威壯, Tadalafil 犀利士) 導致嚴重低血壓問題
α2-Agonist
1)Clonidine(Catapres)
刺激腦幹 Vasopressor Center α2 receptor, 抑制NE釋放, 進而降低周邊血管阻力
副作用:效果強, 若突然停藥會有戒斷症狀(Rebound hypertension)
憂鬱症患者禁用(憂鬱症 = NE↓or 5-HT↓)
2)Methyldopa(Aldomet)
Methyldopa本身為prodrug, 會被代謝成α-methylnorepinephrine
同樣刺激腦幹 Vasopressor Center α2 receptor, 抑制NE釋放, 進而降低周邊血管阻力
孕婦高血壓首選
戒斷症狀不明顯
憂鬱症患者禁用(憂鬱症 = NE↓or 5-HT ↓)
Neuron Blocker
1)Reserpine
作用在神經末梢, 抑制NE被吸收進入分泌小泡, 進而抑制NE的分泌
憂鬱症患者禁用(憂鬱症 = NE↓or 5-HT ↓)
2)Guanethidine
作用機轉:同上
憂鬱症患者禁用(憂鬱症 = NE↓or 5-HT ↓)
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