醫學筆記匯整 ED Notes

受損組織內容物釋放至血液中造成電解質異常 -- 高血鉀
可能會引起患者發燒、噁心、嘔吐、全身不適、心律不整、神智不清、呼吸抑制合併缺氧，甚至昏迷

另外大量體液積存在肌肉組織中，使得身體循環容積減少而導致休克
水分會進入third space，導致肌肉腫脹、hypovolemia
→ 小心出現 Compartment syndrome
→ 典型表現：5P (Pain、Pallor、Pulseless、Paralysis、Paresthesia)

在肌肉組織受損12~24小時左右會進而影響到腎臟，腎臟的灌注血流量減少，使得排出尿液為暗茶色
嚴重者會有 oliguria 甚至 anuria 的現象產生，最後由於血液中凝血機轉的破壞而造成DIC

肌肉細胞內的物質大量釋出
其中最主要的 myoglobin 會對身體組織產生毒性
甚至在經由腎臟血流過濾時便會沉澱在腎絲球內而阻塞腎小管
進而造成腎臟組織的破壞
造成致命性的 Acute renal failure

* 壞死肌肉的成分如 :

• K+
• PO4+3
• LDH
• Myoglobin : 可使尿液顏色呈現暗紅色，但不會改變血清顏色
                    而且尿液中會出現潛血反應，但是卻不會有 RBC
• Urate
• Creatine kinase（CK）
  
   
• Electrolyte :
  高鉀 高磷 ( 胞內釋出 )
  低鈣 ( 磷高鈣低 )
  低鈉 - fluid overload
   

* Clinical picture :

CK 至少要破萬
LDH, K 高
深色尿, 尿液中會出現潛血反應，但是卻不會有 RBC !! 

通常 well response to therapy
大概 3 - 5 天內就要好
而且 CK 應該一路降降降
CK under therapy 不會又高又低

• 肌肉直接受傷：
  - 激烈運動及肌肉過度使用者, 常見於行軍, 健行, 跑馬拉松
  - 肌肉受到創傷或壓迫者, 包括撞傷、燒傷、過度肢體體罰
  - 長時間昏迷也可能把肢體壓傷，常見於因酗酒或服用安眠藥者
     造成意識昏沈而無法適時變換姿勢
     亦會導致肌肉長達4, 5個小時以上的壓迫後, 進而破裂而溶解
   
• 血液供應不足 :
  - Shock
  - Compartment syndrome : 以Tibial骨折最多
   
• 肌肉疾病有關者：
  - 癲癇 ( status epilepticus, myoclonus, dystonia）
  - 破傷風
  - 肝醣, 脂肪代謝異常及腎臟方面疾病
   
• 藥物：部分服用降血脂藥物或精神疾病藥物者
               Statin, cocaine, SSRI, Anti- psychotic
               Malignant hyperthermia, 安非他命
   
• 毒素 : 一氧化碳中毒、遭蜂螫或毒蛇咬傷者 
   
• 電解質：
  
  - 低血鉀症 : 細胞內外鉀離子負平衡, 使得肌肉肝醣的分解受阻，ATP的產生也就跟著不足
  
                     →運動中，鉀離子會釋放、促進血管舒張、讓肌肉獲得足夠灌流
                     →低血鉀會增加橫紋肌溶解的風險
                        
  - 低血磷症 : 磷離子是細胞能量來源 ATP的重要成分, 缺乏將使ATP製造不足
  
  - 低血鈣症 : 低血鈣會強直
• 內分泌：如甲狀腺機能不正常
                   DM和甲狀腺低下有可能出現橫紋肌溶解的狀況
   
• Virus infection :
  流感病毒(Flu A, B), 克沙奇病毒, EBV, HSV
   

* Treatment : 

1. Hydration 改善灌流不足, 拯救 AKI
     積極給水(fluid resuscitation)
     → 選擇：Normal saline
     → 給的量：最佳的水量仍不清楚(無研究證實)
                      有研究建議給2-3倍的maintenance fluid
     → Uptodate：一開始先給1-2L/hr，接著再慢慢調整
                            讓尿量維持在200-300cc/hr

2. 鹼化尿液
    由於酸性的尿液會導致 ATN
    尿液的鹼化作用有助於避免肌球蛋白沉澱在腎小管
    一般使用的藥劑為 NaHCO3 既可改善酸血症, 又可鹼化尿液 
    使得尿液pH值＞ 6 . 5 以上，唯一需注意的是可能會造成低血鈣

→ 證據有限、且在沒尿的病人要小心補到太鹼
→ 給的時機：血中pH<7.5, bicarbonate<30mEq/L, 無嚴重低血鈣
→ 停止的時機：尿中pH>6.5, 動脈血pH>7.5, bicarbonate > 30mEq/L, 有症狀的低血鈣出現
利尿劑：證據有限, 但可以用來處理volume overload的患者

3. Mannitol
    另外有人建議使用 mannitol 來作為輸液的補充
    其主要的作用是做為滲透性物質, 促使組織間的體液回流至血管內以增加循環量
    且防止肌球蛋白阻塞腎小管並增加排尿量

4. Electrolyte 
    要持續監測血液的酸鹼狀態、電解質濃度以及尿液酸鹼度，並加以調整：

    A. 高鉀血症：可以注射含有胰島素的葡萄糖液或是重碳酸鹽來 shift
                        也可以使用螯合劑如Kayexalate來改善高血鉀症

    B. 低鈣血症：鈣離子常會與磷離子結合而沉澱在肌肉內導致低鈣血症
                         因此當病患有心律不整或是抽搐現象發作時，必須儘快予以治療

    C. 高磷血症： 可以使用鹼性利尿劑治療

    D. 患者在大量輸液灌注後，應該要維持每小時 300cc.的排尿量，當排尿量有明顯不足時，
        可以考慮使用mannitol輸液或是施打利尿劑Lasix

* 如果患者有無法矯正的高血鉀, 酸血症, 體液過量 → 洗腎