* Cushing reflex : HTN, Bradycardia, Respiratory depression
* IICP sign : Headache, Vomiting, Papilledema
Cause of brain edema :
- Cytotoxic cerebral edema : Most commonly seen in cerebral ischemia
- Vasogenic cerebral edema : BBB is disrupted, an extracellular edema.
most frequently seen around brain tumors and abscess
The distinguishing features of vasogenic edema compared to cytotoxic edema are that
vasogenic edema spares the gyri vs. cytotoxic edema does not,
and that cytotoxic edema follows a vascular distribution vs. vasogenic edema does not.
ICP normal : 5-15 mmHg / 12-20 cm H2O
IICP > 20 mmHg
常用單位是 mmHg
1 mmHg = 1.36 cmH2O
ICP normal < 15 mmHg = 20 cm H2O
IICP > 20 mmHg = 25 cm H2O
The Monro-Kellie hypothesis :
Cranial compartment= Brain tissue+ CSF+ Blood = 定值 (1400 - 1700 mL)
(1400+150+150)
There is about 125–150 mL of CSF at any one time and about 500 mL generated every day.
CPP = MAP - ICP
正常成人 CPP > 50, ICP < 15
PaCO2 washout 造成 Vasoconstriction 使 CBF 下降, ICP 下降
但只用在緊急時 (e.g. pre OP ), 大概 30 分鐘後有效果
之後 Carotid body 會調整使 perfusion rebound
所以稍微洗一點就好, 維持在 30-45 mmHg
降低PaCO2來降低血流量是臨床上最常用而且最快速的處理方法
- 頭高 30 - 45 degree : 增加靜脈回流, 減少 ICP
- Mannitol 20 % 100ml
0.25 - 1 g/kg/dose, Q4H - Q6H 給予
男 : 75 ml Q6H / 女 : 50ml Q6H
(60kg *0.25 = 15g ; 100ml*20%*0.75bot = 15; 所以差不多 75 ml Q6H)
體重 * 5 之 ml 數 = STAT 最大劑量
Intracranial pressure (ICP), cerebral edema, reduction (off-label dosing): IV: 0.25 to 1 g/kg/dose; may repeat every 6 to 8 hours as needed
Intraocular pressure (IOP), reduction: IV: 1.5 to 2 g/kg administered over 30 to 60 minutes 1 to 1.5 hours prior to surgery
- Glycerol
0.5 - 1 gm/kg q6h ?
Glycetose (Glycerol) 500mL/bot 0.5 Bot BID
To reduce ICP secondary to head trauma, cerebral infarction : 200-500 mL QD~BID infusion over 2-3 hrs.
To reduce brain volume after brain surgery : 500 mL within 30 mins.
- Hyperventilation :
30分鐘內可降低顱內壓
大部份的病人將PaCO2降至30-35mmHg約可降低顱內壓25-30﹪
若對過度換氣而無降顱內壓反應的病人, 其預後均不良
突然停止過度換氣, 可能造成顱內壓反彈而突然升高
因此需在1、2天內慢慢將 PaCO2 恢復正常
- High dose barbiturate : Reduce brain metabolism and cerebral blood flow
治療為最後的選擇, 它可降低腦細胞代謝, 減少腦血流而降低顱內壓
但會使血壓降低, 亦容易造成感染, 導致敗血症而死亡
- Hypothermia 降低腦部代謝
- Decompressive craniectomy
- Steroid 可降低腦瘤及腦膿瘍所引起之腦水腫, 而降低顱內壓之昇高
並不能降低因外傷所引起之腦水腫
2510570
Mannitol 150ml st and 75 Q6H
Dexa 1 amp st and Q6H
- Hypertonic saline : 可快速降低顱內壓, 且其效果相當於傳統降腦壓藥物
進而有效提昇腦灌流壓，目前証據均建議單一使用 ?
Glycerol 與 Mannitol的比較
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Glycerol
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Mannitol
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成分
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5% Fructose, glycerin, sodium chloride
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Mannitol
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作用
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1. 治療顱內壓亢進 class III
2. 腦浮腫 class IIb
3. 改善腦血流
4. 治療伴隨腦水腫, 蜘蛛膜下出血, 腦梗塞, 腦腫瘤所生的神經障礙及意識障礙
5. 降低因急性青光眼引起的眼內壓 (very poor) class IIb
6. 可以代謝成葡萄糖直接作為腦部能量來源, 改善缺血區域血流
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1. 測定腎小球過濾速率 class IIa
2. 利尿 class IIb
3. 治療腦水腫 class IIb
4. 降低因急性青光眼引起的眼內壓(poor) class IIa
5. 降腦壓 class IIa
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副作用
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1. 頭痛, 倦怠
2. 血尿, 溶血 (溶血危險性 : infusion rate >2mL/min)
3. 脫水症
4. Renal toxicity and failure
5. Arrhythmia
6. Hyperglycemia
7. 暫時性失聰
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1. 頭痛
2. 電解質失調 (Acidosis) 脫水
3. 腎障礙 (大量時)
4. Seizure
5. 肺積水
6. 心衰竭, Tarchycardia
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常用劑量
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0.5-1 gm/kg, q6h
1.2 gm q6h, 使用1-2週
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0.25-0.5 gm/kg, q4~6h
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用法用量
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1. 成人 : 一天1～2次, 靜脈注射200～500ml, 每500mL滴注2～3小時
2. 縮小腦容積時 : 500ml, 30分內注射完成
3. 緊急降腦壓 : 500mL, 10分鐘內打完
＊ 1 是神經內科常用 ; 2.3 是神經外科常用於手術前
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每24小時50～200g靜脈輸注, 注射速率至少每小時30～50mL
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注意事項
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1. 低張性脫水症及遺傳性果糖不耐症不可用
2. 心臟循環係機能障礙, 腎損害, 尿崩症小心使用
3. 注意鹽分的攝取
4. 急性硬膜下+外血腫患者, 需先處理出血才可使用
5. 老年人曾發生高滲透壓高血糖酮酸中毒
6. DM病人因為血液滲透壓偏低所以需小心使用
7. 溶血性貧血
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1. 輸注器需要有過濾器
2. 低溫下會產生結晶, 可以溫水(60℃)浸泡即可溶解
3. 快速靜注時可能導致充血性心衰竭
4. 只可以以靜脈點滴注射方式給予
5. 快速滴注產生的利尿反應，可能會惡化原本的高濃縮血症
6. 腎機能障礙、尿閉、脫水、鬱血性心衰竭病患應使用小劑量
7. 若與血液並用, 每公升應加入20mEq氯化鈉，以防假凝集
8. 不可用於頭蓋內血腫的病患
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Glycerol
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Mannitol
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反彈性顱內壓升高
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小
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大
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因為他們能穿透入CSF而將水分拉回CSF而造成反彈性顱內壓升高
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滲透壓
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1672 mosm/L
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1098 mosm/L
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通過BBB
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會
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否
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Onset
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10~30 min
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15 min
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Peak
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1 hr
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1 hr
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t1/2
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30~45 min
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15~100 min
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Metabolism
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80 % liver + 20 % kidney (代謝成葡萄糖)
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7~10 %
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Duration
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2~4 hr
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6~8 hr
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