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Left heart failure : Ischemia heart disease, AS, HTN, Aging, AR, MR
Right heart failure : MS, cor pulmonale( PE, COPD - pHTN ), 左心衰波及
- 左心 or 右心
- 若左心 : HFpEF or HFrEF ?
- Etiology, precipitants factor ?
- Echo compatible ?
Sytolic heart failure 也有 diastolic dysfunction 的成分
Diastolic heart failure 也有 systolic dysfunction的成分
所以 Sytolic heart failure & Diastolic heart failure 這兩個名詞都被捨棄
HFrEF : Systolic HF
HFpEF : Diastolic HF
很接近, 但不是同義
HFpEF or HFrEF
比例一半一半, 預後也差不多
是兩件事情 !!!
絕對不是早期 Diastolic dysfunction, 晚期變成 Systolic heart failure
HFrEF : Systolic HF
EF 不好, 收縮功能障礙, Eccentric hypertrophy
大範圍心肌受損 AMI, myocarditis
Fluid overload
Arrhythmia, Dilated cardiomyopathy
MR
血打不出去, 當然 LVEDP, LVEDV 都會上升
HFpEF : Diastolic HF
緩慢進程
和年齡 + 代謝性疾病較有關
EF 還行, LV 打出去的血的比例是對的
LVH 為主 + 心肌變硬 compliance 差 (LV filling 差)
舒張功能障礙, 緩慢進程
Concentric hypertrophy
Aging : Collagen 排列錯亂, 彈性纖維減少 (Senile systemic amyloidosis)
Women are disproportionately affected by HFpEF outnumbering men 2:1
HTN, AS : 導致 LVH 變硬 Compilance 差
DM, 代謝症候群
CAD
Restrictive cardiomyopathy
心肌變硬所以壓力高 : LVEDP 上升 , 血不容易從 LA下來 ( LAE )
心肌收縮 EF 還是正常的 : LVEDV 正常
LVEDP 高, 當然會倒淹使 LA 壓力高, Pulmonary edema 喘
Diastolic dysfunction 不是 Volume overload
Volume overload 是 dilation 增加 compliance
複習超音波評估 diastolic function
pw 放在 mitral valve 上
E wave 是心室吸血
A wave 是心房收縮將血打去心室
若發生 E A reverse
代表 compliance 下降
心室變硬所以不好吸血
只能靠心房
代表 diastolic heart failure
可能原因是
Aging, HTN, DM, Restrictive cardiomyopathy
CAD, Amyloidosis
E A reverse 久了
LA pressure 增加
Isovolemic dilataion 時間下降 (心室可以很快降到心房壓力)
而血流是透過正壓流向左心室而非正常情況下的負壓
儘管此時左心室充填的比例跟正常人相似
但潛在的生理意義卻大相逕庭, 因此我們稱
此情況為第二級舒張功能異常, 或 pseudonormal LV filling
久了到 diastolic heart failure 末期
會 E 高高 A 小小 : 稱為 Pseudonormalization
HF Acute decompensate 要找原因 : MY HEART FAILS
基本上應該身體有 stress 都可以
- AMI
- HTN crisis 一下子後負荷太高實在打不出去
- Electrolyte
- Arrythmia : Af
- Renal failure : Fluid overload
- Thyrotoxicosis
- Fluid overload
- Anemia
- Infection
- Labor 生產 , loss of medication : 飲食沒控制, 藥物不規則
- Stress, shunt
- Valve acute dysfunction : IE, AMI rupture...
- COPD, PE
- Toxin : Cocaine, amphetamine
判斷冷熱乾濕
低心輸出徵象 (low cardiac output sign)
看周邊冷還熱, 判斷 Cardiac output 是否足夠
Cardiac output 不足, 想辦法強心 or 減少它的負荷
水分鬱積要想辦法脫水
尋找原因 + 矯正 MY HEART FAILS !
前負荷
利尿劑
NTG 舒張周邊靜脈為主使靜脈回流下降, 降 preload
擴張冠狀動脈 --> 增加心臟血流
略為舒張周邊動脈 --> 降血壓, 降afterload
腎衰竭病人對利尿劑反應差安排洗腎脫水
滲透壓
血管內滲透壓要夠, 有效容積足夠, 周邊灌流才好 (也才能脫水)
可考慮
補充膠質溶液
增加灌食營養
限水倍濃配方(建議>30 kcal/kg/day，或至少>1500 kcal/day)
血色素 Hb: 9~10 mg/dL
心輸出 : 跳的慢一點, 房室收縮更同步, 心輸出更好
Af RVR 心跳每分鐘大於110, 以及心肌梗塞後血壓穩定
可嘗試降心跳至小於 100 bpm
中長期目標60~80 bpm
Beta-blocker效果 > Herbesser
若有氣喘 COPD 可使用 selective beta-1 inhibitor 如 Bisoprolol
Herbesser在許多病人1# Q8H 反應不佳，通常要 2# Q8H
若出現 低心輸出徵象, 考慮強心劑
血壓夠用 Dobutamine
低血壓心跳慢就用 Dopamine
Dopamine容易心跳快
Dobutamine 超過 15~20 gtt/min 會稍微掉血壓
Cardiac resynchronizing therapy只有心臟科能裝
末期心衰竭還有個藥物能促進心房心室的收縮同步率
(A-V synchronization)：Ivabradine (Coralan)
它作用在If channel
抑制節律電位傳導，
又沒有Herbesser和Beta-blocker的心肌抑制副作用(negative inotropic effect)
健保給付在已使用其他心衰竭藥物卻控制不佳的患者
心跳仍 >75 bpm, EF <35% 最大劑量 1# BID
降低心跳速率的好處有
減少心肌耗氧與氧化壓力
降低長期腔室變形(remodeling)
增加房室同步率(synchronize)
增加舒張期血液充填而增進心輸出
後負荷 : 血壓要控制
大血管的彈性和阻力是支撐血壓的一部分
阻力過大也會增加心臟的負擔，降血壓是減低後負荷的手段
在前負荷、滲透壓、心輸出都處理好的前提下
可以把收縮壓控制在110以下，甚至90~100 mmHg
ACEI/ARB 很常用
少用的是 Hydralazine (Apresoline)
一種古老的血管擴張血壓藥, 也是少數能用在妊娠高血壓的
Hydralazine 降壓速效 titrate 方便，當天晚上或隔天常有顯著的改善
ACEI/ARB 抑制 RAAS
減少身體水分鹽分滯留前負荷 + 抑制 angiotensin 2 血管收縮的後負荷
降血壓藥物沒特殊禁忌的話，都可以拿來降壓減少後負荷，沒有瓣膜問題的患者
按照 JNC7 建議的CKD、糖尿病控制在<135/80 mmHg，
70歲以上 <150 mmHg應該就可以了
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