醫學筆記匯整 ED Notes

上下消化道出血解剖上以 Treitz ligament 為分界

* Symptoms :

1.  Hematemesis, Coffee ground vomitus, melena 
2. N / V
3. Epigastric pain
4. Vasovagal
    

* History taking :

1. Acute or chronic + 之前有沒有這樣過
2. Fresh or dark color
3. Vomitig 先嘔吐才出血可能 mallory weiss
                     一直嘔吐可能 aspiration 也不能 endoscope
4. Amount
5. NPO
6. Pain
7. Melena
8. Anemia symptoms : tacycardia, faint, palpitaion, cold, pale..
9. BP
10. Ulcer, liver disease, cancer, surgery history
11. Drug : NSIAD, Anti-coagulant, Anti-platlet
12. Alcohol
     

* D/D : 最重要是區分 EV or Non EV 

1. Peptic ulcer : 50%
2. Varices :  Portal HTN ( PE : Cirrosis signs )
3. Gastritis
4. Mallory weiss
5. Vascular lesion : Dieulafoy, angiodysplasia 
6. Neoplastic
7. Acute gastric mucosa lesion (AGML)
      Acute stress ( burn, operation .. ) 造成, 和 H.p 較無關
    

* Workup :

1. 評估 Severity -- Hemodynanic :  Vital sign ( Tachycardia, BP, Shock ), orthostatic hypotension
2. Lab : CBC/ DC ( Hb, Hct, plt ), BUN ( 評估出血量 ), Cr, liver function
    
3. Keep airway if Vomiting, Conscious change
4. Resuscitaion :  粗 line*2, CVP
5. Transfusion : Hb keep > 7, pRBC 4-6U
6. Coagulopathy : FFP, Vit K 維持 plt
    
7. NG lavage: if active bleeding 可 check bleeding source
                      但若是有阻力就不要硬放   
             
8. PPI : Endoscopy 前就可以給
            一支Q12, 前三天健保都不會刪
    

* Endoscopy :

• 6-24 hr 沒有嘔吐 + Vital sign stable + NPO > 8 hr
  30 mins 前 Erythromycin 250 mg IVD 可以清掉胃裡血塊
   
• 持續 active bleeding 止不住 + Vital sign 一直不能 stable ( BP 一直低)
  可能要靠 Endoscope 止血
  Under medication 48 hr 不能止血--> Endoscopy
   
• Endoscopy 後要繼續 PPI
   
• 之後 NSAID, Anti-coagulant, Anti-platlet 的使用需要好好討論孰輕孰重
• NSAID 換成 COX 2
• Losec, Nexium 不能和 Plavix 併用

發生腸胃道出血，先以內視鏡評估再出血風險

使用口服抗凝血藥品預防,
心房顫動預防中風, 靜脈靜脈栓塞預防肺栓塞, 甚至是心臟瓣膜置換預防栓塞

栓塞風險不但較高
中斷預防的風險也高
如果是高再出血風險, 建議為止血後儘快續用
低出血風險, 建議儘早續用, 甚至不要中斷