醫學筆記匯整 ED Notes

外傷的三個死亡高峰

- 當場死亡 : 佔50%, 心臟大血管, 呼吸道 chocking
   公衛立場強調預防比較重要

- Within hours : 幾小時內死亡約佔３成
   腦出血，腹部臟器，骨盆出血

- Weeks : 第三波死亡是搶救回來後幾週
   因敗血症, 多重器官衰竭而死亡, 比較在 ICU 

腹部出血 很可能致命, free space 最多可以容納 5.6 公升的血
若 resuscitation 後病患 vital sign 依然不穩, 就要考慮絕急刀 / 救命刀
用最快速度進手術室止血
這時判斷依據是 FAST, 不要做 CT

 

骨盆出血 大部分流到後腹腔
不像腹腔是個 free space 可以讓血持續灌注
所以大部分保守治療可以過關
栓塞的依據是看 CT 是否有 contrast extravasation, 若有則建議栓塞
開刀的角色在骨盆出血較低
若合併骨折, 因為較不致命通常放到後期手術
除非合併神經或血管的受損, 需要緊急手術修補

若沒有休克
肝脾和骨盆出血, 都建議用栓塞
脾臟相對於肝, 很小又很軟
比較容易出血, 左上腹鈍傷要特別小心

腸道
- 若腸系膜出血, 建議開刀止血
  順便檢查小腸 perfusion, 若有需要會切除部份腸道

- 腸道破裂診斷困難, 可能致命
   CT 可以 early detection minimal free air, 幾乎取代了 DPL
 

http://www.shensc.tw/2018/05/first-choice-within-hours-weeks-sepsis.html

 

 Damage control 階段性治療 為了減少麻醉時間, 先活下來

 - Stage 1 : 救命的「暫時」手術, 瀕死的生理狀態無法承受過久的麻醉
                  所以手術時間越短越好, 只做手術最關鍵的步驟
 - Stage 2 : ICU resuscitation, 矯正 lethal triad 
 - Stage 3 : 24-48小時後, 再考慮完整手術

Lethal triad

大量失血休克後, 雖然已經止血休克也穩定了
但生理機能尚未回復正常, 如果不能矯正這些生理上的 decompensation
會造成惡性循環讓已經止血處再次出血, 最終死亡

出血消耗凝血因子, 血小板
大量點滴稀釋凝血因子濃度, 降低了供氧
大量 acidic crystalloid solutions 使原本就因為 hypoperpusion 而酸的環境更酸
酸的環境使凝血功能差
Resulting a “bloody vicious cycle” of coagulopathy, hypothermia, and acidosis.

輸血矯正 coagulopathy, 給 jusomin 矯正酸
也要用溫毯, 輸血加溫器, 矯正低體溫
大量輸血的比例, 建議是 1:1:1 
FFP, platelet 的重要性
 

http://www.shensc.tw/2018/05/first-choice-within-hours-weeks-sepsis.html

 * 外傷只用 splint
   cast 會腫變成 compartment

 * 若為了止血而縫傷口不考慮美觀, 過兩天之後再去整外
    傷口內消毒用 NS 就好
    tendon 若斷了會往內縮, 傷口內往往看不到, 一定要問 distal motor & sensory

 *  Neck trauma 要小心 nerve, airway injury 
     consult HEENT surgeon 

  *  常見的大出血位置 : 
     Humerus 藏 500, Hemithorax 藏 2000
     Pelvic 藏 2000, Femur 藏 1500