醫學筆記匯整 ED Notes

Irregular wide QRS tachycardia 三個鑑別診斷

1.  Af + WPW 
    不給 Adenosin, beta blocker, CCB, Digoxin
    Amiodarone 現在也不建議
    只可 Procainamide or 電擊 
    
2.  Af + BBB 
    
3.  Polymorphic VT ( VF )  or  Torsade 

Af + WPW : 
- Atrial fibrillation can occur in up to 20% of patients with WPW
- Very rapid, up to 300 bpm
- Irregularly irregular
- Axis remains stable unlike Polymorphic VT

- Wide QRS complex with varying QRS width
  QRS Complexes change in shape and morphology

- Rapid ventricular rates may degenerated to VT or VF

可能藏著窄的 QRS, 應該是從 AV node 正常路徑下來的
很難和 polymorphic VT or TdP 做 d/d 


AF with WPW, 如果是寬波的QRS,以前仍建議使用 Amiodarone
但 UCSF 認為不能使用 Amiodarone
建議使用  Procainamide & Cardioversion 
ACLS guideline 是指寬波 WRS 的tachycardia 用 Amiodarone

簡單說就是 amiodarone 有明顯的 AV nodal blocking effect
(both beta blocking and calcium channel blocking )
注射後 AV node 被阻斷, 電流只能走 Kent bundle
AF的電流將全數傳導到心室造成 increase ventricular rate 甚至 VF 及死亡

小麻是寫 CCB, beat blocker 無效
用 adenosine 會 VF
推薦 Procainamide, ibutilide, amio (?)


結論 : 
至少最基本的 ABCD 是不能給的 (Adenosin, beta blocker, CCB, Digoxin)
Amiodarone 現在也不建議
建議使用  Procainamide & Cardioversion 





 

第三種狀況很簡單就是個  要死人的狀況 
會沒有 vital sign, 量不到血壓, conscious change, 這種時候也沒時間做 EKG 啦 ~
要趕快救人壓胸還是電擊
看到這種 EKG 會傻眼
想說你怎麼不快點救人還做什麼 EKG ~

前兩種狀況就一樣看 morphology 
 像 Typical BBB 就 AF + BBB 
 有 Delta wave 就 AF + WPW 


 

* 如果有時間也可以看看舊的 EKG 來比較 :

• 原本 underlying 有 WPW 現在 Irregular wide QRS tachycardia ---> AF + WPW
• 原本 underlying 有 BBB 現在 Irregular wide QRS tachycardia ---> AF + BBB
   
• 原本 underlying 有 Brugada 現在 Irregular wide QRS tachycardia ---> VT ( VF )
• 原本 underlying 有 long QT 現在 Irregular wide QRS tachycardia ---> Torsade

* Learning Points :

• Stable vs. unstable is not well defined by the current ACLS guidelines,
  but the clinician should be able to recognize the signs of impending deterioration and change management accordingly
   
• When a wide complex rhythm is not perfectly regular and also not irregularly irregular,
  ne should consider AV blocks, premature beats, or multiple competing/alternating rhythms,
  while keeping in mind the risks of missing an irregularly irregular wide complex tachycardia
   
• Antidromic AVRT is a rare condition which causes
  regular wide complex monomorphic tachycardia
  that can be indistinguishable from VT or hyperkalemia-accompanied arrhythmias