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AMI progression :
Hyperacute T (Tent T)
定義 > 1/2 R or 75% R
通常出現在幾小時內,
D/D Hyperkalemia
f/u cardiac enzyme
更重要是 10分鐘後 f/u EKG 看是不是 AMI progression
當QRS波很小, 其後之T波必然更小, 容易被忽略誤診
STE
胸導 ( > 2 mm / 肢導 > 1 mm)
基準缐應以 TP 段 當基準
在大部分導程, 以 0.1mV 為標準
在 QRS 波較大的 V2和V3, 則用較高標準
(女性 0.15mV, < 40歳男性是 0.25mV, > 40歲的男性則是 0.2mV)
對於QRS波較小的rV4R 則是 0.05mV (半小格)
Q
Pathologic Q duration > 1 mm (0.04 s)
Deep > 1/4 R
With grouping
ST normalization, T inversion
T normalization
除了 Typical findings 外
這些也都可以懷疑其實是 ACS :
- New onset BBB, AV block
- VT/VF
- Poor R wave progression
- STEMI Equivalent
* 三大重點 :
- Grouping
- Reciprocal change
- Time dependent change
* Should rule in ACS if chest pain associated with :
- D : Diaphoresis
- E : Exertion
- E : Emesis
- R : Radiation to jaw, shoulders, arms
- Troponin : 2-4 hr 開始高, 24-48 hr 到 peak (也有說12 hr)
可以一直高 7 天
- CKMB : 4-6 hr 開始高, 18-24 hr 到 peak
2 天內回 baseline
Troponin 早, Peak 晚一點, 維持很久, Specificity 高
* Grouping :
- 2 3 AVF inf
- V1-3 anteroseptal
- V4-6 anterolateral 左心室側壁
- 1 AVL high lateral 左心室高位側壁
- V3R V4R RV
- V1 V2 reciprocal (STD,大R) / V7-9 post
* Reciprocal :
下 : 外
外 : 下
前 : 下
* 做完cath的病人要觀察兩件事 (Q6H f/u EKG Cardiac enzyme)
1. 不一定有成功 ~ 觀察 Reperfusion sign
2. AMI complication ( Mechanical, Arrhythmia, Thrombus, HF )
* Reperfusion sign :
- AMI 症狀 Relief
- 快速跑完整個 AMI progression : Q -> STE normallization -> T inversion -> T normallization
- Cardiac enzyme 快速到 peak in 24 hrs, 之後 drop
- 觀察特殊 arrhythmia ( 但不需要特別 manegement ) :
AIVR rate 60-120
一種 regular wide QRS rythme
和 VT 差別就在他沒有tachycardia !!!
Reperfusion sign 也可以出現不少 VPCs
* 若出現 VT/ VF 代表 ongoing artery occlusion, Acute stent thrombosis
用 Rate來 D/D AIVR 和 VT
* AIVR常見於 CPR ROSC / After cath
RV infarction要 hydration
不要使用任何造成 vessel dilataion 藥物
NTG, morphine 通通不要用
* AMI complication :
- RCA, inferior wall MI : Increase Vagal tone --> Bradycardia
Bezold-Jarisch reflex : profound hypotension and bradycardia
- LAD, anterior wall MI : Increase Sympathetic tone --> Tachycardia
通常會因為 AMI 而出現的 AV block 是 LAD stenosis
雖然小麻寫 RCA, 因為它 Supply node
但 node 是 dual supply 沒那麼容易死
反而是大片的 Anterior wall infarction
容易傷到 bundle branch
而在 AMI 後可能出現 AV block, BBB
如果 ant AMI 卻是 bradycardia 要小心是 septal 死太多
其實已經 AV block 所以才沒有 tachycardia
2-1 AV block 在 intranodal, Juction 以上
Escape 跳出來的是 junctional rhythm, Rate 大概還有 40-60
CO 還免強夠用, 所以看症狀決定要不要 Pacemaker
2-2 AV block 在 infranodal, Juction 以下
Escape 跳出來的是 ventricular rhythm,
Rate 只剩 20-30
CO 幾乎都是不夠用, 很容易就 syncope
所以 2-2 & 3度都是 high degree AV block
一定要 Pacemaker
* Typical LBBB :
- Wide QRS
- V5, V6 plateau + STD + Tinv
- V1, V2 deep S + STE
遇到病人 complain 胸悶等等 CAD AMI 症狀
如果 EKG 做出來是個 LBBB
馬上來找舊片, 如果舊片也是 LBBB 那就 wait and see
如果舊片沒有 LBBB, 是 new onset LBBB !!
用 Sgarbossa 和 AMI 很難分辨 !!! 趕快送 cath room !
Diffuse STD + AVR STE :
Left main disease
SAH, ICH
分辨的辦法是 :
Symptoms : AMI symptoms / Headache, conscious change
BP : AMI cardiogenic shock BP drop / IICP Elevated BP
不確定就要 f/u
STD, T inversion 不能 localization !
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