* 簡介 :
燒燙傷除了造成生命的威脅之外
後續的傷疤, 關節攣縮等後遺症也會嚴重影響一個人的生活
燒燙傷可以分成六個大類
分別為燙傷(scalds), 接觸性灼傷(contact), 火焰(fire)
化學性灼傷(chemical), 電擊(electrical), 輻射
火焰灼傷 (37%), 燙傷 (24%)
* 燒傷對於人體的傷害 :
(1) 燒燙傷的傷口 → 人體對外屏障被破壞
→ 阻絕感染的屏障被破壞 (三天後感染會開始跑出來)
→ 大於 30% BSA的患者：產生SIRS, 血管通透性增加, 體液流失
嚴重的hypovolemia, 甚至造成 burn shock 而多重器官衰竭
→ 皮膚被破壞後, 水分蒸發上升, 導致體液大量流失和低體溫
→ 代謝率上升：若未補充足夠的營養, 將導致死亡率上升
蛋白質會大量流失, 崩解
(2) 大量溶血：肇因於直接熱傷害, 血球壽命變短, MAHA
(3) 嚴重傷燙傷導致 大量組織壞死
→ 大量tissue factor釋放, 導致凝血因子消耗, DIC
→ 大量肌肉組織受損, 導致 Rhabdomyolysis
(4) 吸入性灼傷
→ 上呼吸道腫脹 (12-24小時出現) → 懷疑有吸入性灼傷要早期插管
→ 下呼吸道傷害可能導致ARDS → 大約灼傷後4~8天會出現！
→ 一氧化碳中毒
(5) 如果有環形的燒燙傷, 彈性差, 在肢體腫脹後會導致下端血液循環受阻
甚至造成Compartment syndrome → 要早期 Escharotomy
* 到院前處置 :
(1) 穩定 vital sign → 有 burn shock快補水, 注意是否有嗆傷
(2) 接著將傷口浸於冷水之中約30分鐘
→ 早期泡冷水(受傷後30分鐘內)才有效果
→ 如果大面積灼傷泡太久, 會有低體溫的風險, 甚至心跳停止！
* 急性期處置 :
(1) 最重要是穩定 vital signs
(2) 呼吸的維持：
→ 有吸入性灼傷者要早期插管！不能等到上呼吸道腫脹才處理！
(跡象：喘, 臉部或鼻毛灼傷, 碳粒等)
→ 如果頸部, 胸部有灼傷, 後續的eschar會導致皮膚彈性變差, 甚至影響呼吸
(頸部→壓迫呼吸道；胸部→tidal volume受限)
→ 一氧化碳中毒：持續給100%純氧直到HbCO的量<10%
(3) 灌水：Parkland Formula
→ 燒燙傷後，會導致血管通透性增加, 大量滲液喪失, 導致嚴重的hypovolemic shock！
因此要趕快補水，維持足夠volume
→ 如何監控水分夠不夠：看 urine output，維持每小時每公斤0.5~1cc
→ Parkland formula：給 4mL/kg/% TBSA的 Lactate Ringer
其中一半在前8小時給予, 後一半在16小時給予
(ex. 60公斤, 70%燒傷, 前24小時總共要給 16800cc的水
其中前 8小時給8400cc, 後16小時也給 8400cc)
* Supportive care :
(1) 疼痛控制：如果到三度會沒有痛覺；二度灼傷會非常疼痛
→ 需要大量的止痛, 鎮定藥物：Morphine就直接上了
(2) Stress ulcer：可以給H2 blocker
* 傷口照護 :
(1) 傷口基本上每天換一次就可以了
→ 除非有感染, 或是滲液很多的狀況才需要換兩次
→ 步驟簡單來說：清潔傷口→敷料→散紗→包起來
→ 常用的外敷藥膏：Sulfasil (含銀離子, 磺胺類用藥 Silver Sulfadiazine)
(2) Occlusive dressing
→ 可以覆蓋在淺二度的傷口：需要乾淨，受傷後24小時內
→ 這類的敷料能夠提供阻隔, 並維持潮濕的環境, 促進傷口復原
→ 敷料包括：TransCyte, Biobrane
(3) Escharotomy
有環形的燒傷, 該處的皮膚彈性變差, 當肢體腫脹會導致腔內壓升高
進一步導致Compartment syndrome。
為了保住四肢, 就要將這些eschar劃開, 降低腔室壓力
(4) Debridement
(5) Grafting
→ 全層燒傷基本上皮膚就不太會長 → 做excision and grafting
→ 植皮：只有自己的皮才是最好的，其他只能暫時性的覆蓋！
取沒有燒燙處的皮膚(STSG)做自體移植(autograft)
→ 暫時性覆蓋：捐贈的皮膚(allograft), 異體移植(xenograft), 人工敷料
能夠保護傷口, 減少蒸散和熱能流失, 對患者也較舒適
→ 做完皮膚移植處, 記得要選擇 indirect wet dressing
因為血管新生需要在48~72小時才出現, 在這之前須要靠擴散作用皮膚才能活
所以要用濕的敷料！
皮膚長不好則要考慮 hematoma, mobilization, infection 的可能性
* 營養 :
→ 在燒燙傷的病人, 能量需求會大幅度上升
→ 蛋白質消耗↑；滲液流失↑ → 導致蛋白質的需求大幅增加
成人：1.5-2g/kg；小孩子：1.5-3g/kg
→ 重點是達到需求, 不要讓體重減輕！選擇高蛋白飲食！
→ 早期建立腸道營養
* 初期的復健 :
(1) 擺位：position！position！position！
→ 大致上是擺成大字形, 可參考netter的圖
(Ex. 頭部要extension, 腳掌要Dorsiflextion)
(2) 早期開始復健, 從passive movement → 主動運動
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