Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms
是一種罕見, 但是可能致命的 藥物過度反應
會造成全身起疹子
嗜酸性球升高, 淋巴結腫大
甚至內臟器官肝炎腎炎
* 成因與危險因子 :
(1) 抗癲癇藥物 & allopurinol 是造成DRESS比較常見的成因
Sulfonamide, dapsone, minocycline, vancomycin 都有可能造成 DRESS
(2) 基因：
HLA-B5801 和 allopurinol 的DRESS有關
HLA-A3101 和 carbamazenpine 的DRESS有關
* 病理機轉：目前有兩個假說
→ 人體對藥物產生免疫反應後 →病毒(ex.HHV6)再活化 →DRESS
→ 病毒再活化→T細胞和藥物cross-reacting →CD8的活化導致組織受損
* 皮膚切片：
能夠發現淋巴球在表層 dermis 的浸潤 (血管旁)
也能看到嗜酸性球和水腫
* 臨床表現 :
(1) 大部分接觸藥物後2到6周開始有症狀 ( 一般藥物反應：4-9天 )
DRESS發生時間通常在剛開始用藥後14天左右, 大約介於4到21天之間
(2) 皮膚先出現麻疹樣(morbilliform)細小紅疹 (臉部, 上半身, 手臂先開始出現 )
接著擴散全身 (通常>50% BSA)
→ 常會合併 臉部水腫(50%), 浸潤性病灶(摸起來厚), 脫屑, 紫斑
→ 通常會先影響到臉部, 軀幹上部, 四肢
→ 20%~30%的病人會進展到 exfoliative dermatitis 紅皮症 (皮膚>90%紅和脫屑)
最常見的初始症狀是發燒與皮膚疹
皮膚疹子往往一開始像是麻疹樣的細小紅疹
與一般藥物過敏類似
從臉部, 上半身, 手臂先開始出現
然後再逐漸擴展至下半身
最後有可能會變成紅皮症狀態
皮疹完全發展後, 皮膚會變得水腫, 特別是臉部會很腫
此外原本紅斑部位也會變得浸潤浮腫
或出現類似紫斑的外觀
有時候病患也可以出現水疱, 大面積皮膚壞死潰爛
這是由於嚴重的真皮水腫所引起, 雖然外觀上和史蒂芬強生症候群很類似
但在皮膚病理表現上其實大不相同
(3) 全身系統性的症狀
→ 發燒 (38-40度), 全身無力, 多處淋巴結腫大
→ lab：
白血球升高
Eos >700/microL
Atypocal lymphocytosis
AST 升高 (80%會)
HHV-6 感染 (在40-60%會有)
* 其他器官的影響 :
→ 肝臟：肝腫大, 大部分肝炎無症狀, ALT升高
→ 腎臟：大部分以間質性腎炎表現, Creatinine升高
→ 肺部：症狀不典型(咳嗽, 喘), 可能看到間質性肺病
* 疾病時程：藥物停掉後, 症狀開始緩解, 大約需要 6-9周 才能恢復
20% 甚至會持續數個月, 還會反覆發作的狀況
* 診斷 :
(1) 看到病人用藥後出現大範圍的疹子, 發燒, 臉腫, 淋巴腫可能就要懷疑
→ 用藥後2-6周後發生比較可能是造成的藥物 !!!!!!
→ 造成的藥物可以再做 patch test 或是做過敏原檢測等
(2) 抽血 → CBC, 肝指數, 腎臟, 肝炎指數, skin biopsy, 測HHV的感染
(3) 診斷 → 大部分是臨床診斷, 可以參考uptodate提供的評分指數
根據目前歐洲嚴重藥物過敏研究團隊的建議
診斷DRESS的條件包括有
- 使用可疑藥物的病史
- 急性皮膚疹
- fever > 38度
並加上至少三項以下五種表現：
- 全身有二處以上淋巴結腫大
- 至少有一內臟器官受侵犯
- 淋巴球增生
- 嗜伊紅性白血球增生
- 血小板低下
日本的研究團隊則還強調臨床病程在停藥後仍持續二周以上, 以及HHV-6的檢查結果
* 鑑別診斷：要和其他嚴重的皮膚疹區分！
a. SJS/ TEN : 差別在黏膜 !
→ 藥物接觸後 4-28 天出現疹子
在這類病人大部分會有口腔黏膜的潰傷
(DRESS通常只影響一處黏膜, 且不會erosion)
→ 常看到白血球低下, 皮膚切片看到整層表皮壞死
b. Acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP)
→ 藥物接觸少於3天就會出現, 且會出現上百上千個膿疱
→ CBC看到白血球升高, 嗜中性增加 (>7000/microL)
c. Hypereosinophilic syndromes
→ 嗜酸性球增加 (>1500/microL), 常會影響到許多器官
→ 皮膚表現包括濕疹, 紅皮(erythroderma), 苔蘚化, 反覆蕁麻疹
d. Sezary syndrome：全身性的紅皮症(皮膚淋巴癌)
→ 周邊血能看到Sezary cell (至少1000/microL) 或是CD4數量增加
e. Acute cutaneous lupus erythematosus
→ 全身性的麻疹樣疹子, 主要在陽光曝曬區
同時合併全身性的症狀(發燒, 肌肉痠痛, 淋巴結腫大等), 抽血能看到ANA升高
→ 皮膚切片看到白血球浸潤, 免疫螢光染色能在表皮真皮交界處看到連續的螢光帶
* 治療 : 停藥, 類固醇, 免疫球蛋白
免疫球蛋白 (IVIG) 在文獻中曾被用於這類病人, 但因為證據太少, 並不常規建議用於處理DRESS症候群
(1) 最重要的是將藥物停掉，並且避免再次接觸!!!!!!!
(2) 照顧皮膚傷口(保持環境潮濕, 塗藥膏)
(3) 注意水, 電解質, 營養的支持(皮膚受損導致水份的流失!!!)
(4) 如果病人的皮膚很癢或是嚴重發炎 → uptodate建議給予外用型類固醇
(5) 內臟受到嚴重影響者
→ 肝臟：類固醇的使用效果不明，嚴重肝炎可能要考慮肝臟移植
→ 腎臟, 肺臟→嚴重者可考慮用類固醇(中高劑量的prednisone)
(6) 持續監控皮膚狀況, 肝腎功能, CBC等
* 預後 :
→ 大部分在藥物撤除後幾周到幾個月會痊癒
→ 有些人在DRESS會出現自體免疫疾病, 要注意
DRESS 症候群通常在停止使用致病藥物後會慢慢改善
但是DRESS與其他藥物過敏最大不同之處, 就是這些症狀有時可以長達數周, 甚至數月以上!
此症多半對類固醇治療反應良好
但是常常在類固醇降低劑量或停藥後就立刻惡化
此時必須耐心治療, 並慎防長期使用類固醇的副作用
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