醫學筆記匯整 ED Notes

https://meddataspeaks.wordpress.com/2015/11/29/%E8%87%A8%E5%BA%8A%E8%97%A5%E5%AD%B8-%E9%AB%98%E8%A1%80%E5%A3%93%E5%8F%A3%E6%9C%8D%E8%97%A5%E7%89%A9%E7%B8%BD%E6%95%B4%E7%90%86/
 

• MI 可選擇 :  β-blocker, ACEI, ARB
• HF 可選擇 : 利尿劑, ACEI & ARB, β-blocker (CBM), Spironolactone
• 中風 可選擇 :  ACEI & ARB, thiazide 利尿劑
• CKD , DM, 蛋白尿 可選擇 : ACEI & ARB
• PAD ( Peripheral artery disease ) 可選擇 : CCB
• BPH 可選擇 : α-blocker
   

JNC 8 建議, 大部分狀況下, 起始治療可以考慮：

Thiazide利尿劑, ACEI, ARB, CCB
 

妊娠高血壓 : 首選用藥,除了必考的 methyldopa, CCB與部分BB也是可以考慮的選項
嗜鉻細胞瘤 : 可考慮替代選擇 prazosin, 血壓控制效果不佳時, 可考慮加上BB

 (A)：ACEi/ARB :  降 Preload, 微降 Afterload

1. ACEi ( Angiotensin converting enzyme inhibitor )

• 藥物：pril
   Captopril  (Capoten), 短效→TID, 作用快 ( 其他都 QD )
  Enalapril (Synbot)
  Fosinopril (Fonosil)
  Lisinopril (Zestril)
   
• 作用機轉：ACEi 抑制肺部的 ACE, 阻止 Angiotensin II 活化
                       Bradykinin無法被代謝
   
• Angiotensin II 無法被活化：
      Aldosterone減少 → 留鈉排鉀減少 → 身體水減少, 高血鉀
   
• Bradykinin無法被代謝：造成咳嗽, ACEi的副作用

2. ARB ( Angiotensin II Receptor Blockers )

• 藥物：sartan
  Losartan (Cozaar)
   Valsartan (Diovan) 
  Candesartan (Blopress)
  Irbesartan (Aprovel)
  Telmisartan (Micardis)
  Olmesartan (Olmetec)：效果最強

3. 優點：ACEi對於腎臟, 心血管有更多保護效果

•  腎病變保護效果：
  ACEi/ARB 減少出球小動脈的抗力(Efferent arteriolar resistance)
  使腎絲球過濾率減少
  雖然會使腎功能變差, 但因減少蛋白質濾出到腎小管而傷害腎小管
  對糖尿病或非糖尿病腎病變皆有幫助
   
•  心血管保固效果：
  減少心臟的 preload, afterload, 減緩心臟衰竭, 改善心衰竭症狀
  減緩心肌梗塞後(Post-MI) 的 remodeling (心室擴張)
  進而保存左心室功能
   
• 對於有高血壓及心臟衰竭的患者, ACEi/ARB, β blocker, 皆可改善存活率
  心臟衰竭唯二能使用的 ARB：Valsartan, Candesartan
   
• ARB目前用於對 ACEi 有副作用的患者
   

4. 缺點：
    - 20%的 ACEi 會導致乾咳, 腎功能不佳者可能導致 高血鉀
   - ARB 罕見副作用會造成血管性水腫(angioedema), 過敏, 皮膚紅疹
   - 致畸胎 (Teratogenic effect) 懷孕者禁用
   - 腎動脈狹窄者(renal artery stenosis) 禁用

 (B)：β-blocker  

   - 降 HR, 收縮力
   - 讓 HF, Af, CAD 的 Heart 不會太累
   - 抑制 Renin ( RAAS )
   - 抑制 Sympathetic tone 在心臟的 Remodeling
   - 無可避免的影響 EF ( 缺點 )
 

• 作用機轉：分為心臟選擇性( Selective β1 blocker ) & 無選擇性(β1+β2 blocker)
   
•  阻斷 β1： 降低 CO 及HR
                       減少 Renin 分泌使 baroreceptor 接受較低的血壓
                       促進血管放鬆的prostaglandins, 減少血液容積
                      作用在中樞神經等多種生理反應使血壓下降
   
•  阻斷 β2： 可能導致氣喘惡化, 對低血糖反應消失
                       而低劑量的 β1 blocker可安全地使用於
                       輕微 COPD, 糖尿病, 周邊血管疾病患者
   

• ISA (+)：Intrinsic sympathetic activity, 較不會造成心跳變慢
• ISA (-)：真正能降低死亡率, 減少猝死, 降低反覆心肌梗塞發生機率
   
• EBM 證實唯三對心臟衰竭有幫助的 β-blocker：Carvedilol, Bisoprolol, Metoprolol
   
• Selective β1-blocker：較無氣喘惡化等副作用
   
• Propranolol（Inderal）多種用途：
      1. 控制心律（Rate control）
      2. 甲狀腺亢進的治療（Hyperthyroidism）
      3. 降低門脈高壓（Portal hypertension）for EV bleeding 

• 優點：
  • 降低心跳與心臟負擔, 可用於合併有 Angina, CAD, HF 的病患
     
• 缺點：
  • 越來越多證據顯示 β-blocker降血壓效果較差
  • β-blocker較ACEi, CCB不能預防中風發生
        (預防中風：CCB > ACEi > β-blocker)
  • 針對老年人的 isolated systolic HTN 效果也較差
  • 和Thiazide並用有導致糖尿病的風險
  • β2 blockage effect可能會造成手腳冰冷, 跛行(claudication)
     
  • 心衰竭急性惡化時禁用 β-blocker ! 
  • 禁忌：氣喘, 心臟傳導異常, 憂鬱症患者

(1) 選擇性 : 如果希望使用具選擇性的乙型受體阻斷劑
                   請選擇 bisoprolol, metoprolol, atenolol

(2) 脂溶性 : 脂溶性高的易從肝臟代謝, 也就是著名的首渡效應 first-pass effect
                  半衰期通常也比較短

(3) 生體可用率 : 越高代表吸收的程度越高,
                         最高的分別是 nebivolol, bisoprolol (高血壓, 心衰竭), sotalol (心律不整)

(4) 排除半衰期 : 比較長效的是 bisoprolol, carvedilol, sotalol

(5) 腎臟排除率 : 水溶性越高 (脂溶性越低) 的腎臟排除率越高
                         半衰期會比脂溶性高的乙型阻斷劑＂長＂

 (C) ：CCB 

• 舒張 A > V, 就算是 Non DHP 還是會影響心臟收縮力
      對 Heart failure 是弊大於利, 不考慮使用
      不建議用於 HFrEF
   
• DHP 類 : dihydropyridine(-dipine結尾)
    「血管」的選擇性較強, 且 A > V, 通常用於 降血壓
     ( DHP > Diltiazem > Verapamil )

• Non-DHP 類 : benzothiazepine(Diltiazem), diphenylalkylamine(Verapamil)
    「心臟」的選擇性較強, 通常用於心室上心搏過速, 抑制心律
     ( Verapamil > Diltiazem > DHP )

• CCB類藥物皆由肝臟代謝，肝硬化病患需適當延長給藥時間
   
• 優點：
  • 較ACEi, β-blocker有更多 預防中風的效果
     ( 預防中風：CCB > ACEi > β-blocker ) 
     
  • 對於老年人isolated systolic HTN效果佳
    (因老年人較常見血管硬化, 需vasodilator)
     
• 缺點：
  • 舒張動脈較靜脈多，所以會 腳踝水腫(ankle edema), 臉部潮紅
  • 心臟衰竭者不能使用 (尤其是non-DHP類) 
  • 短效型 Nifedipine 不建議用於高血壓的控制
    短期快速降壓的效果可能導致腦, 腎, 心肌缺血, 反射性心跳加快也可能誘發 MI
    
     

 (D)：Diuretics 

• Thiazide：抑制 Na-Cl transporter
  • 降低血中Na, K, Mg → 避免用於低血鉀, 低血鈉病患
  • 增加血中尿酸, Ca, 類固醇 → 避免用於痛風, 高膽固醇病患
  • 高劑量時會增加胰島素抗性(insulin resistance) → 避免用於糖尿病患者
     
• Furosemide(Lasix)：抑制 Na-K-2Cl transporter
  • 在病患Cr > 2.5, 鬱血性心衰竭(CHF), 水腫才會使用
  • Furosemide會降血鈣, 但也需避免用於低血鉀, 痛風, 高尿酸血症的患者
     

 Vasodilator：

1）Hydralazine（Apresoline）（動脈）
      釋放 NO, 使血管平滑肌放鬆
      可當作病人無法 tolerate ACEi/ARB 時的替代藥物
      副作用：Lupus syndrome（每天使用 > 200mg 時較容易發生）

2）Minoxidil（Laniten）（動脈）
       最強的降血壓藥, 治療重度或對其他藥物無效的高血壓
       打開鉀離子通道, 使血管平滑肌舒張
       臨床上有兩種劑型：口服治高血壓, 外用治禿頭
       副作用：腳腫, 長毛

3）Nitroprusside（靜脈 > 動脈 ）
       釋放NO, 使血管平滑肌放鬆, 擴張冠狀動脈 + 降 preload
       根據藥效時間可分三種：

 - NTG（速效, STAT）

 - Isosorbide dinitrate (Isodil)（短效, TID~QID）

 - Isosorbide-5-mononitrate (Imdur)（長效, QD or HS）

副作用：Cyanide中毒

4）Fenoldopam（動脈）
      直接作用在D1 receptor（D1 agonist）à vasodilatation

 α1-Blocker 

1）Terazosin

2）Doxazosin

3）Prazosin

4）Tamsulosin : 主要用於治療BPH, 降壓效果小

• 作用機轉：直接作用在血管（動脈, 靜脈 ) 降低血管阻力
• 副作用：Postural hypotension, Vasovagal syncope
      老人家倒下的 Risk factor, 特別是第一次使用時（First dose phenomenon）
• 併用PDE-5抑制劑 ( Sildenafil 威而鋼, Vardenafil 樂威壯, Tadalafil 犀利士) 導致嚴重低血壓問題 
   

 α2-Agonist 

1）Clonidine（Catapres）

     刺激腦幹 Vasopressor Center α2 receptor, 抑制NE釋放, 進而降低周邊血管阻力
     副作用：效果強, 若突然停藥會有戒斷症狀（Rebound hypertension）
     憂鬱症患者禁用（憂鬱症 = NE↓or 5-HT↓）

2）Methyldopa（Aldomet）

     Methyldopa本身為prodrug, 會被代謝成α-methylnorepinephrine
     同樣刺激腦幹 Vasopressor Center α2 receptor, 抑制NE釋放, 進而降低周邊血管阻力
     孕婦高血壓首選
     戒斷症狀不明顯
     憂鬱症患者禁用（憂鬱症 = NE↓or 5-HT ↓）
 

 Neuron Blocker 

1）Reserpine
     作用在神經末梢, 抑制NE被吸收進入分泌小泡, 進而抑制NE的分泌
     憂鬱症患者禁用（憂鬱症 = NE↓or 5-HT ↓）

2）Guanethidine
      作用機轉：同上
      憂鬱症患者禁用（憂鬱症 = NE↓or 5-HT ↓）