醫學筆記匯整 ED Notes

* 尿素氮 BUN : 體內蛋白質代謝後的產物, 7~20 mg/dL
- 若洗腎前的尿素氮太低 ( < 50mg/dl ) 反而不是好現象，
   可能代表病人營養不良, 蛋白質攝取太少

- 若洗腎前的尿素氮太異常的高 ( >100mg/dl ), 
  可能發生於蛋白質攝取太多, 透析效率不足, 腸胃道出血 ( 出血被腸胃道吸收，BUN 增加 ) 

 

- 偏高 :

• 吃高蛋白飲食
• 感染, 創傷, GI bleeding
• 類固醇
• 缺水
• 心臟衰竭造成 GFR 下降, BUN濾出減少
• 甲亢 : 代謝快, 產生更多 BUN

- 偏低 :

• 蛋白質攝取不足, 營養不良
• 慢性肝病變 ( BUN 在肝臟製造 )
• 懷孕 : 懷孕時 GFR 會提高

* 肌酸酐 creatinine : 肌肉組織代謝, 較少受食物影響, 0.6~1.4 mg/dL

• 低通常因為肌肉量少
   

* 尿素清除率  ( URR ) : 
 

* kt/V : 

K = Clearance 一定血液流速和透析液流速下，人工腎臟移除毒素的效率
t 為透析時間
V 代表病人的身體容積

Kt/V 代表已清除乾淨的血漿容積除以尿素的分布容積，與 URR 在數學上有關聯性
一般認為在  kt/V > 1.2 ( URR 約 > 70 % )

* 小分子尿毒洗的好不好 : 看  BUN 的 URR 
* 大分子尿毒洗的好不好 : 看  P ( 磷 ) 

中大分子尿毒累積的結果，最常見的就是引起所謂的類澱粉沈著症 Amyloidosis
此症主要是以 Beta 2 microglobulin (中大分子尿毒素的其中一種)
累積在骨頭、肌肉、關節等甚至心臟、肺臟、神經系統也會受影響 ( 特別是肩膀 )
讓很多病友四肢酸麻、疼痛、心肺功能受損
除了類澱粉沈著症，有些病患的皮膚搔癢症，也跟中大分子尿毒沒清除乾淨有關

- 血液透析 HD 是靠擴散(diffusion)及超過濾(ultrafiltration)來移除尿毒分子
- 血液過濾 HF  則經由加壓大量移除水分 ( 脫水為主 ) 產生的對流效果(convection)來清除尿毒
  與人體腎臟去除毒素的方式類似。( HDF )
  ( 加壓移除水再順便帶走其他分子, 比較能移除大分子 )

血液過濾術因大量移除水分，故須大量的補充液，進幾出幾 ~

在血液透析能移除分子量1000以下的尿毒分子，但是 HF 的移除尿毒分子量可達25000
血液過濾術類似人體腎臟的清除尿毒分子的方式

 

* 洗不乾淨怎麼辦 ?

• 洗久一點, 原本四小時拉更長
• 洗大管一點的人工腎臟, 但容易低血壓, 大管也比較貴
• 流速快一點, 單位時間過濾就變多
• 水溫提高 
• 洗腎頻率增加
   

* 洗腎血壓掉 : 

• 飲食控制 + 若還有殘餘腎功能可以加一些利尿劑
  這樣洗腎可以少脫一點水
   
• 補 Na, glucose 提高 osmole
  但病人回家體內 Na 多就多喝水
  下次來洗腎就需要脫更多水
  所以臨床喜歡補 glucose
  若 DM 就不適合補 glucose
   
• 生壓藥 alpha agonist : midodrine
   
• 水溫低 35 度 ( 體溫 37 )
   

臨床上，每位病患的乾體重大部分都是在嘗試錯誤中定下來的
客觀上我們會定期的藉由一些指標，來評估是否達到乾體重
PE : wheezing, edema

乾體重於透析的病人是人為設定的
我們可在機器設定每次透析要移除多少水分
乾體重設定太高, 透析結束時患者會仍停留在一個體液過多的狀態
在兩次透析之間若又加上攝取過多的液體就有可能導致水腫或肺積水

乾體重設定太低 ( 脫太乾 ), 透析療程後段病患常會發生  低血壓  的事件
超過濾至其乾燥體重以下的病患
經常在透析後感到不適, 有一種筋疲力竭的感覺,  抽筋, 頭暈 

* 透析間體重增加應該控制在多少?

一般建議每次透析所移除的水分應 < 體重的 5%
臨床上較不容易出現不舒服的症狀
建議病人 限鹽和限水

舉例一個 60 公斤的人, 兩次透析間的體重建議不要超過 60 x 5% = 3 公斤
若是星期一三五透析的病患
星期一到星期三僅隔 2 天, 建議每天體重不要增加超過 1.5  公斤
而從星期五到下一個星期一總共要隔 3 天的時間, 因此每天建議不要超過 1 公斤

 ( 錫賢 : >60 kg 脫 5% 體重 / <60kg 脫 2.5-3 kg ) 

 

* 病人下次來洗腎, 發現體重增加變多了 :

• 量錯
• 冬天衣服穿太多
• 吃太多, 喝水喝多吃太鹹
• 便祕

* 每天飲水量：前一天的尿量 + 500 cc
* 氣溫較高：前一天的尿量 + 800 cc
* 每天鹽分攝取量大約 3 ~ 5公克之間


一般人每天熱量攝取在 25 -30 kcal/kg
洗腎病人建議吃 35 -40 kcal/kg
洗腎前希望低蛋白飲食
開始洗了就要高蛋白
 

* BUN :

為蛋白質代謝後產生的廢物，與透析效率相關、會因飲食而影響數值
尿素氮太高或太低對身體健康都不好

1. 尿素氮高  /  白蛋白低
   - 可能是吃太多不好的蛋白質
      例如：主食類米飯、麵條、包子、麵包、非黃豆的其他豆類等
   - 透析量不足，URR不到60%
   - 潛伏其他疾病或感染，以致於蛋白質代謝異化作用增加所致
   - 腸胃道出血則會解黑便，會有尿素氮高的情形
    
2. 尿素氮高  /  白蛋白高 
   經常是吃太多食物所致，宜適當減量，維持適量的析前尿素
    
3. 尿素氮低  / 白蛋白低 
   經常是吃太少營養所致，宜增加食物的攝取
   尤其是好的蛋白質：
   例如：動物的肉、魚、奶、蛋、及大豆製品(豆腐、豆干)等食物

* Creatinine :
   為肌肉代謝後產生的廢物；體重重、肌肉多的人肌酸酐高，反之則低
   與食物攝取無直接關係，是判斷透析效率的好指標

• 太高：長肉、運動量大、貧血、白血病或透析不足等
• 太低：變瘦、營養不良、瘦小、缺乏運動、長期臥床

* Albumin : 

  白蛋白濃度常代表營養狀態及疾病發炎反應的程度
  為影響長期存活的最重要因素之一

• 太高：多發性骨髓瘤, 嚴重脫水
• 太低：會水腫或四肢無力

- 白蛋白低的預防:
  增加好的蛋白質的攝取：例如多吃動物性蛋白、奶、蛋、大豆等
  增加尿毒清除率以改善蛋白質的吸收及同化合成
  改用生物相容性好的人工腎臟
  使用超純透析治療藥水，以避免發炎反應的發生，來改善營養
  增加血色素，使血比容維持在30-36%之間，可增加活動量及食物攝取
  適度採用高蛋白奶粉及營養補充口服液

* 磷 :  3.5-5.5 mg/dl
   蛋白質的代謝產物，飲食會影響其數值
   所有含蛋白質或營養的食物都會含有磷，腎臟不好磷就無法排出
   要靠磷結合劑與食物一起吃，將磷結合於糞便中排除
   鈣磷乘積須小於65-70，否則易引起皮膚癢及血管組織鈣化，器官缺血壞死
   鈣偏低或磷偏高長久會引起副甲狀腺機能亢進，易有失眠、肌肉無力

 

* 綜合評估 : 

Albumin 低 :

• 吃的好不好, 吃的內容如何, 腸胃有沒有拉肚子不好吸收
• Systemic disease ?
  Infection, Auto immune, Trauma
• 肝問題無法合成
• 腎臟流失
   
• 洗腎病人 沒洗乾淨時 會影響食慾, 營養吸收不好
  會 bun 高 albumin 低
   
• 洗腎本身也是發炎反應, 也會消耗身體的 protein 

1. 洗的乾不乾淨 : 看洗腎前後 bun 的 URR >70%
    如果有洗乾淨, 洗腎前後 Creatinine 當然也會一起降
    營養狀況再看 Alb & 長期 Creatinine 
    有在上升 --> 代表有洗乾淨 + 營養好肌肉量增加

2. 有洗乾淨, Alb & 長期 Creatinine 都低 --- > 營養不好

3. 沒洗乾淨 :  URR 不好, 洗腎前後 Creatinine 也不好
   alb 也會低

總之就是先看 albumin
albumin 好就都往好的方向解釋
albumin 不好就通通往壞的方向解釋