醫學筆記匯整 ED Notes

 Pigtail 

1. For effusion : Echo 找水多處
    For PTX : Anterior axillary line 4.5 肋間往上放
 

* Chest tube on 在 Axillary line :  
   Anterior for air drainage, Middle for fluid drainage at 4.5 肋間
   Nipple 往下摸再 on 
   若是 old Grandma 不能用 nipple 定位
   最下 Rib 往上一手掌放, 不然會放到肚子裡 !
   絕對不要放進腹腔 .. 

* Pigtail 才可能選擇 @ post axillary line

 盡量 Echo 輔助定位 ! 定位大概 Pleura 深度 
 

2. 左手食指戳在肋間定位, 單手打 Local 直到反抽出 Fluid or Air 
    大概知道需要進多深

3. 左手食指戳在肋間定位, 刀片直捅不切, 一次進到需要深度

4. 病人吐氣到底 ? or 至少屏住呼吸
    肋間上緣進 pigtail 到需要的深度戳破 pleura 後左手固定
    退針尖後, 硬管不退和軟管一起進到需要深度 (否則可能在皮下kinking)
    通常 12-16cm 深 ? 
    再來調查一下 sidehole 到多深
   
5. F/U CXR 

6. 抽水當然不怕戳到 Lung 
   似乎只能靠 Echo or 打 Local 定位深度 ? 
   有時合併沾黏, 也是要擔心放到 lung 裡面
 
 

 Chest tube 

1. 病患擺位 : 平躺, 同側手臂上舉放頭上
    放置切口約在腋中線或腋前線, 第四第五肋間
    從第二肋間(sternomanubrial joint) 往下算約在乳頭處
    吸氣時橫隔膜約上升第五肋
   
    胸管三角

     - 下 ：乳頭水平線(Nipple line)
     - 前 ：胸大肌(Pectoralis major muscle)後緣
     - 後 ：闊背肌(Latissimus dorsi muscle)前緣
     - 上 ：Axilla

2. 外傷病患可用 IV morphine
    局麻 1% lidocaine 皮下 - 肌肉層 - 體壁肋膜
    體壁肋膜要先進針至反抽到空氣或血水, 再退回到回抽無空氣血水, 代表回到體壁
    此時打麻醉藥物麻痺肋膜

3. Size

    - 穩定之大量氣胸 :16-22 Fr or 14 Fr (透過Seldinger method)
    - 不穩定之大量氣胸, 需要接受Mechanical ventilation, 次發性氣胸 : 24-28Fr
    - 急性外傷性血胸至少 28-32 Fr
    - 如果一支不夠有沒有考慮兩支

4. 皮膚切開 2-3 公分, 要比手指頭大, 手指頭要能完全深進去開口內

5. 置放注意點
    最重要的是要放在肋膜腔內

    氣胸往肋膜頂放會有較好的效果 (靠著爬一格肋骨所形成的皮下軟組織通道來引導方向)
    或是進入肋膜腔後, 置放姿勢改朝病人頭側而不是原本垂直體壁方向
    血胸或肋膜積液, 則放置在背側或後側 (靠著kelly clamp在夾著胸管放入肋膜腔時引導)
    避免放到肺裂 (minor fissure / major fissure)

    有沒有需要往上爬一肋骨的肋間放置胸管(Tunneling the tube tract over a rib)

    有幾點考量 : 避免傷到肋骨下的神經血管, 會有足夠的軟組織在你移除胸管時可以關閉通道避免氣胸
    但也有家意見認為單純垂直從皮膚到肋間肌中間的軟組織已足夠關閉通道避免氣胸

5. 放置胸管過程中保持 blunt dissection
    才能減少出血以及對組織的傷害
    往前 dissection 時閉起來, 張開時只向後退, 不能夾到或磨到任何組織
    保持在同一個 plane 前進, 才不會戳出兩個通道 (tunnel)
    創造出一個直徑約 1.5 -2 cm 孔徑
    刺穿 parietal pleura 時用勁戳入, 過了就不要再進去
    用力撐開肋膜再用小指去探滑順的肋膜和肺組織

6. 大彎 KELLY 將胸管夾住, 另一端也要 clamping 
    胸管放置轉轉轉一路放進去
    嚴禁硬戳, 遇到阻力就試著轉轉轉轉過去
    深度以最後一個側孔至少要進入胸腔為原則
    通常放 12-16 公分深

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https://ian-tsai.blogspot.com/2017/07/secure-chest-tube.html

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