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 Carbapenem 
Anti King 最後一線
- Penicillin, Cefa 類無效時, 可改用 Carbapenem：ESBL, AmpC Infection
  Carbapenem 為對抗 ESBL 首選
 
- 抗菌範圍廣, GPC, GNB, Ana, PsA (除 Ertapenem 沒有)
  對 MRSA, E. faecium, S. maltophilia, B. cepacia 四隻菌無效
 
- 抗菌效力：GPC：I>D=M, GNB：D=M>I, PsA：D>M>I, AB：I>D>B
- Ertapenem 對 PsA, wild type AB 菌無效, 但 Imipenem, Meropenem, Doripenem 對二者均有效
- 均可過 BBB, 使用上注意 Seizure 的風險, 有 Brain lesion 小心使用 (特別是 Imipenem)
 
 
Erta 不用來治療 severe infection, 用在 ESBL UTI 效果佳
 
 
 
 FQ 類 
- Fluoroquinolone 類, DNA topoisomerase, 同時為第二線 Anti-TB 的主要藥物
- 抗菌譜十分廣：
  GPC (Ciproxin 稍差) + GNB + Atypical + Mycobacterium (Factive 沒有) + PsA (2nd, 3rd FQ)/ Ana(4thFQ)
 
- Concentration dependent, 有 post-antibiotics effect
  Once daily 給藥, 加上抗菌譜廣, 急診愛用
- 易 Resistance, 只要有抗藥性, 全部 FQ 都會有抗藥性 (就算其他 FQ 測起來 Sensitive 也不建議使用)
   → FQ 治療通常用在第一次, 而且要加足夠的劑量一次性殺死病菌, 不然容易產生抗藥性
   → FQ 類有 TB masking 風險, 在 TB 盛行區(台灣), 並不適合作為治療 CAP 的首選
- 主要用於治療 PNA, IAI, Soft tissue/bone, UTI, prostatitis, STD, Mycobacteria infection
  口服劑型應避免與 2+, 3+陽離子併用(胃藥等),  有QT prolongation side effect
2nd FQ : Ciproxin, GPC 弱, 主要 GNB 和 PsA, Ana 無效
3rd FQ : Cravit, GPC 提升, PsA 下降, Ana 無效
4th FQ : Avelox, Factive, 失去了對 PsA 的效果
             但是對 GPC 更有效(對 SP 效果好), 對 Ana 有效了, GNB 也不錯
 
 
Avelox 重點 ：不咖 pseudo
Not for UTI / Septic shock
主力 IAI + CAP
注意 : QTC, 重症肌無力, TB
 
 
 AG   
  - Aminoglycoside 類, 因少用目前 Resistance 較少
  - 以 GNB 為主, PsA(+), 常與 β-Lactam 併用增加 GPC 抗菌力 (Synergistic effect)
  - Indication: GNB 所引起的嚴重感染, GPC-related Endocarditis(需併用 β-lactam), Mycobacteria infection
  - Concentration dependent, 有 post-antibiotics effect, 可 once daily 給藥
  • 因耳毒性 & 腎毒性, 通常很後線才用, 要監控藥物血中濃度 (Peak & Trough level)
  • AG 類進入細菌的過程中需氧氣協助, 在酸性或缺氧的環境下效果欠佳  
    → PNA,BTI,CNS infection, Ana infection 不適用
Amikacin, Gentamicin, Streptomycin
臨床使用選擇：
  1. GPC infection 以 Gentamicin 併用 β-lactam 抗菌效果最佳  (Synergistic effect)
    → 小兒科常用 Amipcillin+Gentamicin 預防 newborn meningitis
        (小朋友腎功能比較好可用 AG 類, 但小心耳毒性)
     
  2. TB 治療以 Streptomycin 和 Amikacin 為優, 而 Streptomycin 抗菌效果最佳
  3. MAI (Mycobacterium avium intracellulare) 以 Amikacin 抗菌效果最佳
  4. PsA infection 以 Amikacin 為優, 研究結果顯示 Amikacin 較不會篩選出 AG-Resistant PsA
    有 Loading/Maintenance dose, 臨床使用上須根據體重做劑量計算
    每次洗腎會將 50%左右的 Aminoglycoside 洗出, 所以洗腎病患在洗腎後須做抗生素補充
 
 
 Macrolide  巨環類抗生素 
Erythromycin
  - GI side effect 強, 現幾乎不用來治療感染症
  - 利用 Diarrhea 的 side-effect 來治療 paralytic ileus   (少數醫院還是有在用)
Azithromycin, Clarithromycin
  - 新 Macrolide 類：相對 Erythromycin, 有 better PK, less ADR (esp. GI side effect)
  - 目前 Macrolide 主要用於：
  1. Atypical pathogen: Mycoplasma, Chlamydia, Legionella, Rickettsiae, diphtheria, pertussis
    (前三者為 atypical PNA 主要病原菌)  Helicobacter pylori (Clarithromycin)
     
  2. NTM infection
  3. Syphilis
  - Azithromycin 優勢：藥物交互作用較少, 且組織中濃度高
  - 常用於 Empirical treatment for atypical pathogen infection
 
 註：PK = Pharmacokinetics 藥物動力；ADR = Adverse Drug Reaction 藥物不良反應
 
 Monobactam 
Aztreonam
 
抗菌範圍：以 GNB 為主, PsA(+), Fail to all GPC and Ana
  1. 對 GNB 中 Enterobacter aerogenes, Citrobacter freundii, Actinobacter sp 無效
  2. β–lactam allergy 仍可以使用, 且最不容易 induce AmpC beta-lactamase
  3. 主要用於 allergy to PCN or Cefa 的病人做替代使用, 不過現在少用, 台大目前沒有
 
 MRSA 專區  
使用藥物：Vancomycin, Teicoplainin, Daptomycin, Linezolid(Zyvox),
                 Tigecycline, Rifampin(combine 使用), Cravit(看 MIC)
 
 Glycopeptide 
  - 針對 Ampicillin resistant Enterococcus, MRSA  
    (抗菌範圍很廣, 幾乎所有 GPC 和 C. Difficile 都 OK, GNB 效果差)
  - 腎毒性強, 有 Loading dose 和 CCRT dose, 要做 Renal dose 調整, 並監控血中藥物濃度
 
Vancomycin
  1. 用在 kidney function 好, 年紀輕, 洗腎可用 (Vanco 腎功能會惡化, 已經洗腎了就沒差)
  2. 腎毒性強, 要用 IV drip, 滴太快會有 Redman syndrome
  3. 對 MSSA 殺菌效果不如 Oxacillin, MRSA 第一線使用  (腎功能不好選 Teicoplanin)
  4. 口服劑型不會吸收, 只有用來治療 Clostridium difficile colitis
Teicoplanin (Targocid)
  1. 用在 kidney function 差, 年紀老
  2. 啟動時間長 (Loading dose 要打兩天才能達到足夠血清濃度),  嚴重感染者不建議使用
 
 其他選擇 
Daptomycin - MRSA 二線首選
抗菌範圍：GPC 為主 , GNB(-) , PsA(-) , Anerobics(-)
  1. 特色：Vancomycin 失敗後, 針對 serious, invasive infection 的第二線用藥
  2. Indication：MRSA, VISA, VRSA, VRE, PRSP
  3. Rapidly bactericidal, concentration dependent
  4. 肺部穿透力不佳 (會合 Surfactant 結合), 不適合用在 Pneumonia
    但血中濃度高 , 適合用在 Bacteremia, 可抑制 bioflim
  5.  副作用：易 myopathy, 要追蹤 CK
 
 
Linezolid (Zyvox) - Anti-HA-MRSA, 唯一口服劑型
  抗菌範圍 ：GPC 專武,  GNB(-),  PsA(-),  Anerobics(-),  可過 BBB
  1. 特色 ：Vancomycin Resistance 的救星 ! TB 也可用  (很貴, 一個月吃下來要三萬)
  2. Indication : MSSA, MRSA, VRSA, VRE, PRSP, NTM, mycobacterium
       對 Strept pneumoniae (PSSP, PISP, PRSP) 都有非常好的效果  
     
  3. 對多數細菌都是 Bacteriostatic, 嚴重感染不建議用
     
  4. 肺部穿透力好, 可用於 Pneumonia；可過 BBB, CSF 中濃度 70%
       Linezolid 在肺泡組織, 皮膚軟組織, 骨骼的穿透能力極佳, 在關節腔的穿透力也不錯
       因此對皮膚軟組織感染, 肺炎, 骨髓炎有很好的治療效果
     
  5. 下列適應症雖然是 off-label use, 但仍有 guideline 推薦使用
        - 如導管相關之MRSA/VRE 菌血症 (catheter-related bacteremia)(IDSA, 2009)
        - 心內膜炎 (AHA guideline)
       對於 Enterococus or Staphy 引起之醫療相關中樞感染
       IDSA 2017 healthcare-associated ventriculitis & meningitis guideline
       將 linezolid 擺在當 beta-lactam 或 vancomycin 無法使用或治療失敗時之替代用藥
     
  6. 重要副作用 ：Thormbocytopenia, 使用約兩週後出現, 停用後4-13天恢復正常
       使用超過2星期, 建議監測CBC
       其他少見嚴重副作用：
       - 使用超過28天, 可能發生周邊神經炎(通常不可逆), 視神經病變(可能失明)
       - 乳酸中毒, 和使用時間無關
     
  7. . 600 mg q12h IV or PO for 14 - 28 days (VRE), 7 - 28 days (MRSA)
        HAP or CAP or CSSI : 600 mg q12h for 10 to 14 days
        針劑換口服, 不需調整劑量, 靜脈輸注30-120分
        肝腎功能不好, 不需調整劑量, 但要小心使用, 另外洗腎後給藥
     
  8. Linezolid 具有 MAO inhibition 的特性, 與 tryptophan 及部分藥物併用
       可能會增加 serotonin syndrome 或 hypertensive crisis
       與 linezolid 為絕對禁忌交互作用等級的藥物 : 
       - Antidepressants: SSRI, SNRI, SARI (trazodone), NDRI (bupropion), TCA, TeCA
       - 5-HT1 receptor agonist (-triptans), buspirone, cyproheptadine
       - Narcotics: meperidine (Demerol), codeine, tramadol,
       - COMT inhibitor, MAOi, carbamazepine, methyldopa, levodopa, pseudoephedrine, methylphenidate
     
 
Tigecycline 老虎黴素
 抗菌範圍：非常廣效  (GPC + GNB + Ana + NTM),  PsA(-)
  1. Bacteriostatic agent, bactericidal for pneumococci & H. influenza
  2. 對 3P1B 無效：Pseudomonas aeruginosa,    Proteus spp,    Providencia spp,  Burkholderia cepacia
     → Tigecycline 除了以上四隻菌以外幾乎都能打,  常併用 Ceftazidime(Fortum)
  3. Volume of distribution 很大,  血清濃度低而組織濃度高,  單用不能治療菌血症,  會增加 morbidity,  建議 combine使用
  4. 因沒有 cover PsA,  有時會用 Tigecycline + Ceftazidime 做 combine therapy
  5. 副作用：Thrombocytopenia, abnormal liver function, diarrhea
     
     
 獨立類別 
Clindamycin
抗菌範圍：以 GPC 和 Ana 為主,  GNB(-),  PsA(-)
  1. 以前好用,  但因過度使用,  現在多抗藥性  
    → MSSA (>60%)；Strep.(>40%)；Viridans strep.(>20%)；SP(>70%)；Ana(>50%)
  2. 可抑制致病菌產生 Toxin (Esp. endotoxin),  因而降低致病菌產生的毒性
  3. 可打橫膈膜上的 GPC, Ana 感染 (橫膈膜以下建議使用 Cefmetazole,  Flumarin 等抗生素)
  4. for PCN or Cefa allergy 的替換治療  (想換 MSSA 口服但病人又對 beta-lactam 過敏時可用)
  5. SSSS (Staphylococcal Scalded Skin Syndrome)：
    以 Vancomycin + Clindamycin 治療 (Clindamycin 可降 toxin )
     
  6. 現不單獨使用,  在 GPC 治療中通常為 combine therapy, 現少用在 Ana infection 中
  7. 副作用：GI upset, Skin rash, Drug fever
 
 
Baktar - PJP 首選藥物
  1. 老藥, 為 Trimethorpim/Sulfamethoxazole 的磺胺類組合用藥(TMP/SMX)
  2. Indication :
    Simple UTI, PJP, Salmonella infection, Traveler' s diarrhea, Toxoplasmosis, Norcardiosis
  3. 為以下治療首選藥物
    - Burkholderia cepacia
    - Burkholderia pseudomallei(melioidosis)
    - Stenotrophomonas maltophilia
    - Norcardiosis
    - PJP (Pneumocystitis jirovecii pneumonia)：肺囊蟲肺炎
     
  4. 易過敏, 副作用多：GI upset, Skin rash, neutropenia, hyperkalemia, psychosis
 
Colistin
  1. 老藥, 因有嚴重腎/神經毒性, 僅用於二線之後的多重抗藥性嚴重感染,
    例如：MDRAB, MDRPA
  2. 用到這個藥的病人基本上預後都不會太樂觀 
  3. 對 Proteus spp, Providencia, Burkholderia, Serretia species, S.m, Elizabeth, Chryseobacterium, Moraxella 無效
  4. 副作用 : 腎毒性, 神經毒性, 嚴重者會神經肌肉阻滯(neuromascular blockade), 甚至可能引發呼吸衰竭    
MDRAB：Multiple-Drug-Resistant AB 菌,  
MDRPA：Multiple-Drug-Resistant Pseudomonas aeruginosa
 
Metronidazole
抗菌範圍：Ana 和 Parasite (Amebiasis, Giardiasis, Trichomoniasis)為主,  
                 加上 Garderella vaginalis 和 H. pylori
  1. Indication：Anaerobic infection, Pseudomembranous colitis,
                       Parasite infection, Bacterial vaginosis, H. pylori infection
  2. 口服 MNZ 吸收率達 98%, 若病人腸胃吸收正常, 使用上優先使用口服
  3. 對身體各部位的穿透力都很好 (可過 BBB, 對 Abcess 穿透力佳)
  4. 常用組合：Rocephin+MNZ for GI infection
  5. 副作用：GI upset (可與食物一起使用), 與 alcohol 合併使用會造成 Disulfiram-like reaction
     
 Tetracycline 
Interval：Tetracycline (Q6H), Minocycline (Q12H), Doxycycline (Q12H)
Tetracycline, Minocycline, Doxycycline
抗菌範圍：Atypical (Chlamydia, Mycoplasma, Rickettsia, Brucella)
                 Typical(Vibrio, B. pseudomallei), Spirochetes, 瘧原蟲
  1. Indication : Atypical infection, Mycoplasma, Chlamydia, Rickettsia (Scrub Typhus), Q fever
  2. 組織穿透度：Mino>Doxy>Tetra
    → Mino 可在唾液及眼淚產生足夠濃度, 根除 Neisseria meningitidis, 而 Doxy 和 Tetra 不行
  3. Tetracycline 類仍為以下治療首選藥物：
     Chlamydial, Rickettsail, Vibrio 
     
  4. Doxycycline：
     A. 為 Malaria 的預防性用藥
     B. 亞洲區因 Mycoplasma pneumoniae 對 Macrolide 抗藥性比例增加  → Doxycycline 建議使用
     C. 抗菌力, 服藥頻率, 組織穿透度優於 Tetra
         副作用少於 Mino → 臨床上 Tetra 類以 Doxycycline 治療感染症居多
     
  5. 副作用：牙齒骨骼生長遲滯, 光過敏(Esp. Doxycycline)
                 食道潰瘍, 前庭(Esp. Mino, 頭暈, N/V), 肝炎
 
 
 
 
 
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