醫學筆記匯整 ED Notes

Albumin / Globulin ratio : 
正常 Albumin 多, A > G
若 A/G reverse :

• Albumin 製造太少 : 肝硬化
• Polyclonal gammopathy : 慢性肝炎, 結締組織病, 慢性感染
• Monoclonal gammopathy :  MGUS, MM 
  
   

去做電泳 ( Screen ) 若是 monoclonal gammopathy 
會在 gamma 區看到 M spike 
免疫固定電泳 ( Confrim ) 分析 M spike
可再區分是 Heavy chain / Light chain 

M protein 排到尿中就是 Bence jones protein

 Multiple myeloma  
 
Single clone 的 Plasma cell 惡性增生, 分泌出的 antibody = M protein
 

M protein : 
(1) 完整的免疫球蛋白 : IgG 60%, IgA 25%
(2) 片段的免疫球蛋白：
     20%是 κ or λ light chain, 稱作Bence Jones protein 或 Light chain disease
     這種輕鏈對腎功能的損傷很大
 

破骨細胞活化, 導致 Osteolytic, 造成  Bone pain  +  Hypercalcemia 
脊椎骨(66%), 肋骨(44%), 頭骨(41%), 骨盆(28%)

 Renal failure  有很多原因
 - M protien ( Light chain ) 造成 Cast nephropathy
    Proximal tubule 功能受損 ( Adult Fanconi, RTA type 2 )
 - Amyloid or Light chain 沉積 Glomerular 造成 nephrotic syndrome




 Anemia  因為 骨髓被侵犯 + 腫瘤分泌了抑制凝血的因子
 

• Hyperviscosity (血液有過多免疫球蛋白, 使血液變黏稠)
• Recurrent infection ( 免疫球蛋白只有 monoclonal )
• Coagulopathy ( monoclonal Ab 影響凝血 )
• Amyloidosis

β2-Microglobulin
是一種存在於所有有核細胞的細胞膜表面的球蛋白
特別是淋巴增殖系統的細胞含有高濃度的 β2-M
β2-M 由於分子量很低, 容易被腎絲球所過濾
99% 以上在近端小管被重吸收及分解代謝, 僅一小部份的 β2-M 被排到尿中

血清 β2-M 上升 : 
洗腎患者, 發炎狀態, 自體免疫的疾病, 淋巴癌, 病毒感染 AIDS, CMV
發性骨髓瘤, Hodgkin's 及 Non-Hodgkin's 淋巴癌, 慢性淋巴球白血病

洗腎患者由於血液中 β2-M 長期處於高濃度狀態
β2-M 會和血清中許多種蛋白質及酵素發生「澱粉酵素化反應」(glycation) 而形成 β2-M 類澱粉樣沉澱物
這些沉澱物會堆積在關節的部位, 破壞關節附近的骨骼及軟骨組織
洗腎患者常在洗腎多年後發生 Amyloidosis

 Lab : 

• CBC/ DC, Ca, Renal function, U/A 
• Albumin, Globulin
• β2-Microglobulin, LDH, ESR
  ALP 通常是正常的 ( 檢查 Osteoblast 活性 )
   
• Bone survey : 
  Skull, Hip, spine.... X ray
  Bone scan 是看 osteoblast 活性, 
  所以 Bone scan 對於 osteoclast 的 MM 沒診斷價值
   
• Electrophoresis ( EP ) :
  Serum protein EP, Urine protein EP
• Immunofixation 看重鍊是 IgG, IgA ... 
  Serum free light chain assay : 看 κ or λ light chain
   
• Bone marrow

治療 : Melphalan, Prednisolone, Thalidomide, Bortezomib 

 

 MGUS  MM 的前期, 每年有 1 % 進展成 MM 

• M protein < 3g/dL
• Bone marrow < 10% Plasma cell
• 臨床無症狀, 只需要觀察

一分鐘看多發性骨髓瘤

此病好發在老年人，約60~70歲左右，且男多於女。
病患常因以下症狀就診 :
　- 骨頭酸痛或有病理性骨折（pathologic fracture），脊椎壓迫症狀
　- 貧血導致的頭昏疲倦或全身無力
　- 尿毒症症狀
　- 高血鈣症狀（如噁心、嘔吐、便秘或神智遲鈍）
　- Hyperviscosity症狀（視力模糊、頭痛、失明、嗜睡）。
　- 少數患者因骨頭上或骨頭以外的腫塊或神經病變（neuropathy）而發現罹患此病

 

多發性骨髓瘤（multiple myeloma）為漿細胞（plasma cell）增生的惡性疾病，
絕大多數會分泌 單株免疫球蛋白 或 light chain，即所謂的M-蛋白（M-protein）。

診斷標準（Diagnostic Criteria）

根據Durie and Salmen的診斷要件，
符合以下major criteria中任兩項，
或者1a、1b、1c的任一項加上2a、2b、2c、2d中的任一項，
或者2a＋2b＋2c，或者2a＋2b＋2d，
或者2c是diffuse lesions，加上骨髓中plasma cells＞30%
即可診斷為multiple myeloma。

1. Major criteria：

 (a) 骨髓中plasma cells或myeloma cells＞30%。

 (b) 組織病理證實的plasmacytoma。

 (c) M-protein: IgG＞35 g/L, IgA＞20 g/L, light chain＞1 g/24hr (urine)。

2. Minor criteria：

 (a) 骨髓中plasma cells或myeloma cells 10~30%。

 (b) 血清或尿液免疫電泳分析有M-protein，但量少於1c所示。

 (c) X光骨骼攝影可見 osteolytic lesions。

 (d) Normal IgM＜500 mg/L, IgA＜1 g/L, IgG＜6 g/L

 

治療前應做的實驗室檢查

1. CBC/DC
   生化 : alb, glob, LDH, ALP, BUN, Cre, UA, Ca）
    Serum protein electrophoresis, urine  protein electrophoresis

2. immunofixation electrophoresis
    IgA、IgG、IgM 定量 及24小時B-Jprotein定量

3. 胸部X光片，有酸痛處的骨骼X光攝影
   初次診斷時應做bone survey（skull bone, long bone, vertebrae）

4. β2-microglobulin,  CRP,  IL-6（與tumor burder及prognosis有關）

5. 骨髓穿刺, 骨髓切片, 染色體（cytogenetics）檢查

6. 懷疑有hyperviscosity syndrome 應測 whole blood及serum的viscosity
    但仍以臨床症狀表現作為治療之參考。
 

治療 :
Melphalan, Prednisolone, Thalidomide, Bortezomib 

目前Multiple myeloma仍是不可治癒的疾病
平均存活時間為三年到四年左右。
針對年輕的病人應建議接受高劑量化療合併血液幹細胞移植。
倘若病患適合移植，本院多給予VAD治療 :
 Vincristine 0.4 mg/day, 24 hr IV infusion, D1-4
 Adriamycin 9 mg/m2/day, 24 hr IV infusion, D1-4
 Dexamethasone 40 mg PO or IVD1-4）

此治療須經中心靜脈（central line）給予。
之後以DECP收集幹細胞而接受自體骨髓移植，可增加緩解及存活時間。
倘若因年齡、既有之疾患及不宜之身體狀況而不適合移植者，
本院最常用的治療為MP :
Melphalan 6~8 mg/m2，PO，D1-7
Prednisolone 60 mg，PO，D1-4；每4至6週治療一次）

若治療有效可見骨骼酸痛、貧血、M-protein
β2-microglobulin等逐漸改善，
osteolytic lesion不再惡化。

對MP化療反應不佳者，亦可以thalidomide andsteroid治療。
干擾素對移植後的病人可延長其緩解期間。
此外，Bortezomib(Velcade) 為 proteasome inhibitor，單用或合併化學治療亦有顯著的臨床反應。

併發症的治療

1. 感染：病患的 immunity有缺陷
    易有pneumococci或Haemophilus 造成的肺炎。
    化學治療造成的neutropenia，更增加細菌感染的機會。
    病患如有發燒或其他感染症狀應立即做細菌培養並給予抗生素治療。

2. Hypercalcemia：
    應給予足夠的水份，維持每天小便量至少3公升，並給予類固醇（prednisone 30~60 mg/day）
    靜脈注射clodronate（Bonefos）、pamidronate（Aredia）
    或 zoledronic acid (Zometa) 亦可用於控制高血鈣症，
    長期使用zoledronic acid 、pamidronate或clodronate（注射或口服）
    可減少高血鈣症及減緩osteolytic lesion的惡化。儘可能鼓勵病患下床活動。

3. 腎功能不全：
    應注意有無脫水、高血鈣症或高尿酸血症，並矯正這些異常。
    鼓勵病患攝取水份，必要時給予allopurinol及鹼化尿液。
   儘可能避免腎毒性藥物及需要注射顯影劑的檢查。

4. 骨骼酸痛：
   給予止痛劑，若X光可見嚴重的osteolytic lesion且有明顯局部疼痛，應照會放射治療。

5. 脊椎壓迫症狀：
     如radicular pain，下肢感覺或運動功能異常應迅速做詳細神經學檢查及脊椎X光攝影，
     並安排緊急脊椎MRI檢查。
     早期的脊椎壓迫若及時給予類固醇
    （dexamethasone 20 mg IV bolus，然後8 mg IV q6h兩天再慢慢減量）
     並儘快做放射治療往往可改善神經學症狀。必要時考慮外科治療（laminectomy）
     再用放射治療。

6. Hyperviscosity syndrome：
    plasmapheresis，並儘快開始化學治療