僅有50%的闌尾炎是典型表現
闌尾炎的典型表現，就是 : 痛吐痛燒
內臟痛 :
當臟器缺血
中空臟器擴張或收縮
臟器受到化學(如胃酸)或炎性傷害
腸繫膜受到拉扯
因為這些器官缺乏豐富的神經
痛覺通常是模糊的
可以是鈍痛 or 絞痛
可以是持續 or 陣發
因為缺乏神經，不可以由痛的程度來決定疾病的嚴重程度
體壁痛 :
當腹膜受到刺激就會產生體壁痛
相對於臟器有較多的神經支配, 所以痛覺比內臟痛嚴重
也會有局部壓痛，當腹膜的刺激愈來愈多
就會產生腹膜炎徵象 : rebound tenderness, muscle guarding
闌尾是一條盲端管狀結構
位在小腸(迴腸) & 大腸(盲腸)的交界處 (ileocecal valve，迴盲瓣)下方
當闌尾的管腔因任何原因阻塞時就產生了闌尾炎
* 典型 Appen 四大階段 : 痛吐痛燒
1. 肚臍周圍痛或上腹痛，偶會全腹痛
闌尾管腔阻塞
造成管腔擴張產生了內臟痛
闌尾屬於中腸, 所以病患在闌尾炎的初期會覺得肚臍周圍模糊痛
但因為內臟痛神經的分佈其實有重疊
所以許多病患呈現上腹痛
少數是全腹痛
2. 嘔吐、噁心、沒胃口
嘔吐不代表是急性胃炎或腸胃炎
只要平滑肌中空器官阻塞就會引起嘔吐
所以輸尿管結石的病患會痛到吐是一樣的道理
當闌尾炎阻塞而管腔因發炎的腸液愈積愈多擴張時
接下來當然會有沒胃口、噁心、嘔吐現象
3. 右下腹痛(轉移痛)
接下來闌尾發炎由內壁往外壁延伸
開始刺激腹膜時就產生了體壁痛，體壁痛會蓋過內臟痛的痛覺
所以病患會覺得痛覺轉移右下腹，右下腹會有壓痛
當闌尾炎愈來愈厲害，甚至產生續發的腹水
此時理學檢查會有反彈痛或肌肉僵硬等腹膜炎現象
4. 發燒
到最後發炎愈來愈厲害，甚至續發感染，想當然爾就發燒了
** 沒有右下腹痛就可以排除闌尾炎 ? ---> 答案是否定的 !
McBurney's point : 闌尾接到盲腸的基部
但每個人盲腸的位置會隨著升結腸長度的不同
闌尾的基部當然也不一定會在 McBurney's point 上
病患闌尾炎最嚴重的部份也不一定在基部
* Retrocecal / Recolic (最常見) (RC)：
如果闌尾長一點或升結腸短一點(H點的闌尾)
病患呈現的就是右腰痛
甚至右側腎臟次發性感染，尿液顯現膿尿加上發燒，當然會被診斷為急性腎盂腎炎
* Pelvic (P) / subcecal (SC) :
闌尾炎的位置會偏下方一點
若是女性當作 PID，但PID通常是二側，單側時要考慮到闌尾炎
而這在個位置發炎時也容易刺激附近的輸尿管
所以有時會有膿尿的情形, 會被誤以為是 UTI
筆者也遇過低位的盲腸且闌尾較長 (L點的闌尾)
剛好位在骨盆腔的正中，膀胱的正後方，內診的表現當然也像骨盆腔炎症，差一點沒診斷出來。
* Pre-ileal (Pr)/Post-ileal (Po) (最少見) :
在這個位置闌尾炎會刺激遠端迴腸，所以病患可能會腹瀉，而被當作成腸炎
但闌尾炎若到後期發生了破裂
發炎的液體可以在腹腔的任何位置形成腹內膿瘍，膿瘍刺激附近的腸子就有可能造成腹瀉
筆者曾遇過病人的闌尾炎在這個走向，且其闌尾10公分長剛好在肚臍的正下方
所以病人沒有右下方痛，至始至終都都是肚臍痛
** 右下腹痛的病人無反彈痛、無肌肉僵硬、無三大闌尾炎徵象
可以排除闌尾炎? ----> 答案是否定的 !
若闌尾炎在體壁痛的初期, 因為刺激的量不多, 不會有反彈痛或肌肉僵硬等腹膜炎的現象
若病人是 retrocecal appendicitis, 闌尾被盲腸蓋住, 當然腹膜炎的現象會被延遲
如果病患同時有時用消炎止痛藥或抗生素, 在這些藥物的作用下腹膜炎的現象會被掩蓋住
筆者有遇過闌尾炎已經破裂形成腹腔內膿瘍
因為病患剛好有其他疾病正在服用消炎止痛藥及抗生素, 完全沒有反彈痛及肌肉僵硬的現象
* Psoas sign :
讓病患左側躺把右大腿往後伸展，若病人是 retrocecal appendicitis
且 appedix 剛好躺在腰大肌上或發炎的液體刺激到腰大肌
這個動作會拉扯腰大肌，引發疼痛。
但任何引起腰大肌發炎的狀況均會有陽性反應
如 psoas abcess 或 Infectious spondylodiscitis
非闌尾炎獨有 !!!
* Obturator sign：
讓病患平躺，把右大腿彎曲內轉，若病人是 pelvic appendicitis
且apppendix剛好躺在閉鎖孔肌上或發炎的液體刺激到閉鎖孔肌上
這個動作會拉扯閉鎖孔肌引發疼痛。同理有沒有此徵象，不能說無或有闌尾炎
* Rovsing's sign：
壓迫左下腹，這樣的力量往右下腹傳遞, 讓發炎的闌尾與腹膜摩擦產生體壁痛
所以任何右下腹發炎的結構都有可能有陽性反應。
但其敏感性30.1%和特異性84.4%，有無Rovsing's sign無法診斷也無法排除闌尾炎。
1-3 分可以排除闌尾炎
4-6 分建議安排CT
7-10 分建議外科會診
為何有闌尾炎但在電腦斷層上卻看不出來，最大的問題在病患 缺乏腹內脂肪
因為病患太瘦時所有的腸子擠在一起，會難以辨識出迴盲瓣下方出現的闌尾。
若病患腹內脂肪多就變成天然的顯影劑，腸子之間分的開很容易辨認闌尾
而闌尾炎時周圍的腹內脂肪會有發炎的變化(fat strainding)也易幫助辨認出闌尾炎來
在缺乏腹內脂肪的病患, 靜脈或腸胃道顯影劑可以增加一些機會幫助辨認出闌尾炎
但也不是百分百, 所以如果電腦斷層看不出所以然來
還是要回歸臨床判斷。而有時病患右下腹痛不是闌尾炎，靜脈顯影劑可以幫助診斷其他病灶
闌尾炎的診斷最終還是靠臨床判斷，詳細的病史及體徵還是診斷闌尾炎的不二法門，
在兒童及老年病患取得正確病史及體徵相對困難，在這二個族群錯過或延遲診斷的機率也較高。
闌尾炎診斷的困難點有三：
1. 是否有典型的發作型態。
2. 闌尾解剖位置的個人變異。
3. 時間。時間永遠是診斷的朋友及敵人，當痛吐痛燒都出現了，當然是闌尾炎機率很高，
但如孕婦其闌尾被大腸及子宮擋住，當出現腹膜炎時是否已造成闌尾破裂。
所以到底是出院觀察, 留院觀察, 安排影像檢查, 或直接手術
在病史, 體徵, 血液檢查, 超音波及電腦斷層均無法提供百分百的準確率狀況下
臨床上只能依當時的現況安排最適當的決策。
而何時才能正確診斷闌尾炎，如同問題三中急性胰臟炎引發次發闌尾炎的病例，大概只有在切下闌尾後在顯後鏡下的那一刻才能有答案。
http://www.emnote.org/emnotes/acute-appendicitis
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