僅有50%的闌尾炎是典型表現
闌尾炎的典型表現,就是 : 痛吐痛燒
內臟痛 :
當臟器缺血
中空臟器擴張或收縮
臟器受到化學(如胃酸)或炎性傷害
腸繫膜受到拉扯
因為這些器官缺乏豐富的神經
痛覺通常是模糊的
可以是鈍痛 or 絞痛
可以是持續 or 陣發
因為缺乏神經,不可以由痛的程度來決定疾病的嚴重程度
體壁痛 :
當腹膜受到刺激就會產生體壁痛
相對於臟器有較多的神經支配, 所以痛覺比內臟痛嚴重
也會有局部壓痛,當腹膜的刺激愈來愈多
就會產生腹膜炎徵象 : rebound tenderness, muscle guarding
闌尾是一條盲端管狀結構
位在小腸(迴腸) & 大腸(盲腸)的交界處 (ileocecal valve,迴盲瓣)下方
當闌尾的管腔因任何原因阻塞時就產生了闌尾炎
* 典型 Appen 四大階段 : 痛吐痛燒
1. 肚臍周圍痛或上腹痛,偶會全腹痛
闌尾管腔阻塞
造成管腔擴張產生了內臟痛
闌尾屬於中腸, 所以病患在闌尾炎的初期會覺得肚臍周圍模糊痛
但因為內臟痛神經的分佈其實有重疊
所以許多病患呈現上腹痛
少數是全腹痛
2. 嘔吐、噁心、沒胃口
嘔吐不代表是急性胃炎或腸胃炎
只要平滑肌中空器官阻塞就會引起嘔吐
所以輸尿管結石的病患會痛到吐是一樣的道理
當闌尾炎阻塞而管腔因發炎的腸液愈積愈多擴張時
接下來當然會有沒胃口、噁心、嘔吐現象
3. 右下腹痛(轉移痛)
接下來闌尾發炎由內壁往外壁延伸
開始刺激腹膜時就產生了體壁痛,體壁痛會蓋過內臟痛的痛覺
所以病患會覺得痛覺轉移右下腹,右下腹會有壓痛
當闌尾炎愈來愈厲害,甚至產生續發的腹水
此時理學檢查會有反彈痛或肌肉僵硬等腹膜炎現象
4. 發燒
到最後發炎愈來愈厲害,甚至續發感染,想當然爾就發燒了
** 沒有右下腹痛就可以排除闌尾炎 ? ---> 答案是否定的 !
McBurney's point : 闌尾接到盲腸的基部
但每個人盲腸的位置會隨著升結腸長度的不同
闌尾的基部當然也不一定會在 McBurney's point 上
病患闌尾炎最嚴重的部份也不一定在基部
* Retrocecal / Recolic (最常見) (RC):
如果闌尾長一點或升結腸短一點(H點的闌尾)
病患呈現的就是右腰痛
甚至右側腎臟次發性感染,尿液顯現膿尿加上發燒,當然會被診斷為急性腎盂腎炎
* Pelvic (P) / subcecal (SC) :
闌尾炎的位置會偏下方一點
若是女性當作 PID,但PID通常是二側,單側時要考慮到闌尾炎
而這在個位置發炎時也容易刺激附近的輸尿管
所以有時會有膿尿的情形, 會被誤以為是 UTI
筆者也遇過低位的盲腸且闌尾較長 (L點的闌尾)
剛好位在骨盆腔的正中,膀胱的正後方,內診的表現當然也像骨盆腔炎症,差一點沒診斷出來。
* Pre-ileal (Pr)/Post-ileal (Po) (最少見) :
在這個位置闌尾炎會刺激遠端迴腸,所以病患可能會腹瀉,而被當作成腸炎
但闌尾炎若到後期發生了破裂
發炎的液體可以在腹腔的任何位置形成腹內膿瘍,膿瘍刺激附近的腸子就有可能造成腹瀉
筆者曾遇過病人的闌尾炎在這個走向,且其闌尾10公分長剛好在肚臍的正下方
所以病人沒有右下方痛,至始至終都都是肚臍痛
** 右下腹痛的病人無反彈痛、無肌肉僵硬、無三大闌尾炎徵象
可以排除闌尾炎? ----> 答案是否定的 !
若闌尾炎在體壁痛的初期, 因為刺激的量不多, 不會有反彈痛或肌肉僵硬等腹膜炎的現象
若病人是 retrocecal appendicitis, 闌尾被盲腸蓋住, 當然腹膜炎的現象會被延遲
如果病患同時有時用消炎止痛藥或抗生素, 在這些藥物的作用下腹膜炎的現象會被掩蓋住
筆者有遇過闌尾炎已經破裂形成腹腔內膿瘍
因為病患剛好有其他疾病正在服用消炎止痛藥及抗生素, 完全沒有反彈痛及肌肉僵硬的現象
* Psoas sign :
讓病患左側躺把右大腿往後伸展,若病人是 retrocecal appendicitis
且 appedix 剛好躺在腰大肌上或發炎的液體刺激到腰大肌
這個動作會拉扯腰大肌,引發疼痛。
但任何引起腰大肌發炎的狀況均會有陽性反應
如 psoas abcess 或 Infectious spondylodiscitis
非闌尾炎獨有 !!!
* Obturator sign:
讓病患平躺,把右大腿彎曲內轉,若病人是 pelvic appendicitis
且apppendix剛好躺在閉鎖孔肌上或發炎的液體刺激到閉鎖孔肌上
這個動作會拉扯閉鎖孔肌引發疼痛。同理有沒有此徵象,不能說無或有闌尾炎
* Rovsing's sign:
壓迫左下腹,這樣的力量往右下腹傳遞, 讓發炎的闌尾與腹膜摩擦產生體壁痛
所以任何右下腹發炎的結構都有可能有陽性反應。
但其敏感性30.1%和特異性84.4%,有無Rovsing's sign無法診斷也無法排除闌尾炎。
1-3 分可以排除闌尾炎
4-6 分建議安排CT
7-10 分建議外科會診
為何有闌尾炎但在電腦斷層上卻看不出來,最大的問題在病患 缺乏腹內脂肪
因為病患太瘦時所有的腸子擠在一起,會難以辨識出迴盲瓣下方出現的闌尾。
若病患腹內脂肪多就變成天然的顯影劑,腸子之間分的開很容易辨認闌尾
而闌尾炎時周圍的腹內脂肪會有發炎的變化(fat strainding)也易幫助辨認出闌尾炎來
在缺乏腹內脂肪的病患, 靜脈或腸胃道顯影劑可以增加一些機會幫助辨認出闌尾炎
但也不是百分百, 所以如果電腦斷層看不出所以然來
還是要回歸臨床判斷。而有時病患右下腹痛不是闌尾炎,靜脈顯影劑可以幫助診斷其他病灶
闌尾炎的診斷最終還是靠臨床判斷,詳細的病史及體徵還是診斷闌尾炎的不二法門,
在兒童及老年病患取得正確病史及體徵相對困難,在這二個族群錯過或延遲診斷的機率也較高。
闌尾炎診斷的困難點有三:
1. 是否有典型的發作型態。
2. 闌尾解剖位置的個人變異。
3. 時間。時間永遠是診斷的朋友及敵人,當痛吐痛燒都出現了,當然是闌尾炎機率很高,
但如孕婦其闌尾被大腸及子宮擋住,當出現腹膜炎時是否已造成闌尾破裂。
所以到底是出院觀察, 留院觀察, 安排影像檢查, 或直接手術
在病史, 體徵, 血液檢查, 超音波及電腦斷層均無法提供百分百的準確率狀況下
臨床上只能依當時的現況安排最適當的決策。
而何時才能正確診斷闌尾炎,如同問題三中急性胰臟炎引發次發闌尾炎的病例,大概只有在切下闌尾後在顯後鏡下的那一刻才能有答案。
http://www.emnote.org/emnotes/acute-appendicitis
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