醫學筆記匯整 ED Notes

* 95% 的 acute PE 病人在表現時是生命徵象穩定的
  不穩定的約佔5%

* 深部靜脈栓塞是造成 Acute PE 最常見的原因

1. 評估像不像 PE : 風險評估工具評估診斷前APE風險 (pre-test probability)
     - Well criteria > 4
    - Geneva Score (Revised) for Pulmonary Embolism

     很像的直接 CTPA, 不像但還是懷疑的用 D-dimer 排除
     ~ Echo 也很有幫助 !

2. 診斷工具 : 
     D-dimer,  斷層掃描血管攝影,  心臟超音波,  壓迫性靜脈超音波診斷
 

3. 診斷後, 評估 Risk or 臨床 vital sign : ​​​

     (1) Pulmonary Embolism Severity Index (PESI) 
           https://www.mdcalc.com/pulmonary-embolism-severity-index-pesi

     (2) 生物標記 : 例如TnI/T, BNP

     (3) 以心臟超音波或電腦斷層血管攝影診斷的右心功能不全

4. 治療策略 : 

 Massive PE
血行動力學不穩定, 高急性風險病人, 沒有禁忌症情況下
血栓溶解治療 + 抗凝血藥品治療

血栓溶解劑包括 :
Alteplase(rt-PA, 商品名：栓體舒), Urokinase(商品名：血栓溶素)
Streptokinase, Tenecteplase
為一種醣蛋白(glycoprotein), 會與體內纖維蛋白(fibrin)結合，
把纖維蛋白溶酶原(plasminogen)活化成纖維蛋白溶解酶(plasmin) 進而溶解血栓
因此可用來治療深層靜脈栓塞, 肺栓塞, 栓塞性中風, 急性冠心症
但隨之出血副作用也很大的強效藥物
 

 Submassive PE
中風險病人, 不常規建議使用血栓溶解治療
PEITHO研究顯示，針對中風險 (確診APE、心臟超音波有右心室功能不全、生物標記異常
比較血栓溶解藥品, 與傳統抗凝血藥品 (heparin)
雖然可以顯著降低死亡或血行動力學惡化風險，但顱內出血、重大出血風險也顯著增加

 低風險病人
僅需接受抗凝血藥品治療即可
通常以注射型抗凝血藥品
例如 heparin、LWNH 或 foundaparinux 治療5~10天
之後改為口服抗凝血藥品
 

新型抗凝血藥品 (NOAC) 有效果快, 藥物動力學穩定的特色，
可用於預防再次靜脈栓塞, 研究中已證實效果不輸給傳統抗凝血藥品 warfarin
 

5. 長期抗戰 : 
     - 矯正 Risk, 找 Malignancy
     - Bleeding risk
     - Recurrent risk

 

Risk factors :

* Hypercoagulable states
     - Protein C, Protein S deficiency
     - Anti-thrombin III deficiency
     - Lupus anticoagulant ( Anti- phospholipid )

* Recent surgery
* Pregnancy
* Prolonged bed rest / immobility
* Malignancy
* Oral contraceptive use
* Certain venous aneurysms, DVT

* 根據美國胸腔醫學會 (ACCP) 的建議：

★ 危險因子短暫存在 (手術或非手術)：3個月
★ 非誘發或體質特異性PE：至少3個月，如果出血風險低，建議長期預防
★ 癌症誘發的栓塞：應治療3到6個月，應考慮長期預防或直到癌症治癒

* 急性 anti coagulant :

• IV UFH (heparin) : Bolus 80 U/kg, Infusion 18 U/kg
• LMWH : 1mg/kg sc q12H
• Fondaparinux : 5-10mg sc qd

* 急性若 massive PE or high risk 再加上 Thrombolytic agent
  Urokinase Urokinase pump: 6 amp in N/S 泡成 500 mL 溶液
  Urokinase★ "25萬" units/vial

   - Rate: 20 mL/hr (= 6萬單位每小時 ) (656.57 Unit/kg/hr)  (Patient100kg)
   - if Fibrinogen < 200, hold urokinase pump till fibrinogen > 200
   - if Fibrinogen < 200 (連續兩次): B/T cryoprecipitate 10 U

* Long term control :

• Wafarin 3mg --> 10mg 
      控制 INR 2.5
   
• NOACs