Indication
1. CVP level : to measure heart fnction, fluid status ( 4~12 cmH2O )
2. 大量快速輸液
3. Peripheral vein failure
4. High osmolality ( TPN )
5. 長期性給藥 ( 營養治療, 化學治療, 長期給予抗生素 )
Contraindication
No absolute contraindication, only relative contraindication
1. Local infection ( 那就換位置 )
2. Coagulopathy
3. Thrombus
4. Allergy to 材質
Complication
1. Hematoma ( 失敗一邊, 休息幾天再換另一邊 )
2. Thrombus ( Catheter related thrombosis ) -> Stroke
3. Infection
4. PTX, Hemothorax
Location
1. Internal jugular vein
2. Subclavian vein
3. Femoral vein ( Infection rate 高 )
SCM 兩頭之間, 朝 nipple 方向下針
或是 Cricoid cartilage 高度
SCM sternal head 內側 找到 Carotid artery pulse
再外側 0.5 cm 朝 nipple 方向下針
- 擺位 + 定位 :
好的擺位和前置作業是做任何 Procedure 的關鍵
頭低腳高轉頭, 床搖高
Echo 定位抓好深度
- 最大無菌面, 擺盤玩一玩 :
備物先拿小零件, 擺放要順手
確認所有零件的功能
- NS 排氣, 咖啡頭不鎖
- 下針前再次確認安全範圍 :
下針前再確認一次 clavicle 和 cricoid 的位置
確保自己的入針位置正確, 不要忘我
確定 clavicle 距離才知道自己離造成氣胸有多少的安全進針深度
常常鋪單後就忘記注意安全進針深度
- 溫柔摸不要壓 :
常常一起把 Vein 壓扁了
入針 Traction 不要壓 ( traction 後方皮膚 )
- 好好分辨 Vein or Artery
Disconnect 針筒 : 噴 or 流
- 溫柔送入約 25~30 cm 其實就足夠 (Guide wire 1 格 = 10cm)
有針筒要 3 格
拔針記得微推 Guide wire 才不會一起被帶出來 !
- 繃緊皮膚 Dilate 完要壓好
進 dilator 時手要拿在 tip
另一手一定要 skin traction, 否則 guide wire 可能斷裂 or kinky
進 dilator 時會感覺到通過兩層阻礙
第一層是穿過皮膚, 第二層是穿過 soft tissue, 感覺到這兩層阻力通過其實就夠了
dilator 不需要整根沒入
抽出 dilator 後務必壓好, 否則可能迅速形成 hematoma
- 出咖啡頭
固定深度簡單來說是 左邊 18cm / 右邊 15cm
最理想的 tip 位置是在carina的高度, 代表 CVC tip 在 SVC 但尚未進入 RA
可以放置完立刻用 echo 檢查有置放在 Vein 內
# Guidewire 送不太進去 ?
有些病人的 vein 特別小或 tortuous
儘管回血順暢, 但送 guide wire 時阻力仍大
此時可旋轉 guide wire 方向讓 curve 往左朝向 RA
或是找到阻力最小的方向來送 guide wire
也可試著把 syringe 打平再送 guide wire
# 什麼時候要換位置打 ?
Blind try 多次失敗, 可能已造成 Hematoma 導致 Vein 被壓扁
多次送 guide wire 不順, 暗示著這條 Vein 可能太小或太彎不適合
事前超音波上已看到 vein 太小或 tortuous, 就別猶豫考慮換位置
https://thetinynotes.com/topic/599/cvc放置經驗談/2?utm_source=Facebook%20%28PicSee%29&utm_medium=Social
Central approach :
Landmark : triangle created by the clavicle and the sternal and clavicular heads
of the sternocleidomastoid. 入針朝向同側 nipple
Posterior approach :
Lateral aspect of the clavicular portion of the sternocleidomastoid, one third of the distance from the clavicle to the mastoid process.
入針朝向 sternal notch
Anteriod approach :
Enter at the midpoint of the medial aspect of the sternal portion of the sternocleidomastoid muscle. 入針朝向同側 nipple
The external jugular vein, a superficial structure, also provides a route to the central circulation but is technically a peripheral site.
外頸靜脈的位置較表淺而且屬於周邊血管,還是可以用來建立中央靜脈導管
Subclavian vein
Infraclavicular approach : 超音波被鎖骨限制, so surface anatomy is used as the guide.
Direct the needle toward the suprasternal notch at a 10-degree angle parallel to the surface of the chest, needle inferomedially to direct the guidewire to the brachiocephalic trunk
進針角度平行於胸部表面10度並往胸骨上切跡 (suprasternal notch)入針。
Supraclavicular approach : 良好的超音波視野
Fewer failures, fewer catheter malpositions,
and less interference with CPR than the infraclavicular approach.
The landmark for entry is 1 cm lateral to the clavicular head of the sternocleidomastoid
and 1 cm posterior to the clavicle. Enter at an angle of 10 degrees above horizontal
入針朝向 contralateral nipple
奇美 https://www.youtube.com/watch?time_continue=338&v=qOyah9HWLcw
NEJM https://www.youtube.com/watch?v=HE5QhsPRaPU
https://www.youtube.com/watch?v=2VYp0rEr_cE
http://chachami.blogspot.tw/2008/01/technique3-cvc-insertion.html
http://blog.xuite.net/chengsem/blog/59549713-Central+Venous+Catheter+Insertion~%E7%B0%A1%E5%96%AE%E8%AA%AA%22%E4%B8%AD%E5%A4%AE%E9%9D%9C%E8%84%88%E5%B0%8E%E7%AE%A1%E7%BD%AE%E6%94%BE%22
https://ian-tsai.blogspot.tw/2017/07/femoral-central-venous-catheter.html
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