醫學筆記匯整 ED Notes

CCB 一般用來控制血壓或者心律
CCB 過量造成 Bradycardia, Hypotension 甚至 Asystole

• IVF maintain circulation
   
• Atropine for bradycardia 但通常不太有效
  0.5 to 1.0 mg IV every 2 to 3 minutes to a maximum of 3 mg
   
• 鈣鹽最快也最直接
  鈣鹽 (Calcium chloride 或 Calcium gluconate) 可迅速提升血壓
  對心跳的效果較不明顯
  Calcium chloride 的鈣含量是 Calcium glutinate 的三倍, 因此較建議使用前者
  建議劑量為：Calcium chloride：1 gm (10% 10 mL) 靜脈推注5分鐘，效果短 (10~20分鐘)，可重複投與
  
  Check  calcium level  Q2H and serial ECGs to avoid hypercalcemia
  
  - Calcium gluconate 
      via peripheral or central venous access
      Bolus therapy: 10 to 20 mL of 10 percent solution
      can be repeated up to 4 times approximately every 20 minutes.
      Continuous infusion of 0.5 meq calcium/kg per hour
  
  - Calcium chloride  
      sclerosing to veins→ via central venous access
      Bolus therapy: 30 to 60 mL of 10 percent solution
  
   
• 對鈣鹽反應不佳應給腎上腺素

  - Epinephrine, Norepinephrine 1~5 mcg/min
     將血壓維持在收縮壓 > 90 mmHg
     主要透過收縮血管提升血壓，但要注意缺血併發症
  
  - Dopamine
   

• 高劑量胰島素療法 !!

  胰島素 (insulin) 可以增加心跳, 增加鈣離子, 葡萄糖進入心肌
  多個病例報告顯示
  對鈣鹽治療反應不佳的鈣離子阻斷劑中毒病人
  對高劑量胰島素療法有反應

  高劑量胰島素療法建議如下 (成人劑量)：

  (1) 先給糖： 若血糖<200 mg/dL
                   先投與 50 mL 的 D50W 後
                   再給予胰島素 (1 U/kg IVB)

  (2) 後給胰島素：胰島素持續輸注 (0.5~1 U/kg/hr IVF) + D10W 200 mL/hr

  (3) 治療目標：收縮壓大於100 mmHg、心跳50 bpm以上，
                        每15~20分鐘監測一次血糖，注意低血糖風險
                        並調整胰島素流速至血糖100~200 mg/dL

  (4) 維持穩定：一旦血糖穩定後，可每小時監測一次血糖即可
                        注意血鉀，如果血鉀低於2.8 mEq/L，應補充鉀離子

  
    根據病例報告， 高劑量胰島素療法可能需維持 9~49 小時，直到鈣離子阻斷劑毒性退去。
  
  - 胰島素分泌的流程，最後一步需要 β 細胞內鈣離子濃度增加，才能釋放胰島素
    CCB 過量，對心臟的專一性消失，胰臟 β 細胞的鈣離子通道也被抑制。
    鈣離子進不到細胞內，無法釋放胰島素。
    所以 CCB 中毒, 也會造成胰島素濃度偏低, 胰島素阻抗, 高血醣 
  
  - 休克的心肌細胞，需要葡萄糖

    心肌細胞平常以脂肪酸當作能量來源，但是休克時主要用葡萄糖
    CCB 中毒時，血糖雖然高，但是沒有胰島素把血糖帶到細胞內，心肌細胞就更虛弱了。
    用胰島素治療 CCB 中毒，叫做 Hyperinsulinemia-euglycemia therapy / High dose insulin therapy
    高濃度的胰島素，對心肌會有強心劑的作用
    高濃度的胰島素活化 PI3K 後，使血管內 nitric oxide (NO) 合成增加
    讓微血管擴張。在心因性休克時，可以增加微血管灌流
    胰島素治療，也讓葡萄糖能夠進到心肌細胞內當作能量來源

  
  所以，高濃度胰島素用於 CCB 中毒的治療，是基於

    - 強心劑作用
    - 增加微血管灌流
    - 讓葡萄糖能進到心肌細胞

•  靜脈脂肪乳劑 Lipid emulsions

   靜脈脂肪乳劑可以抓住高脂溶性藥品，近年來被應用於許多藥品中毒，目前建議劑量是：

   20% Lipid emulsion 1.5 mL/kg IV 2~3分鐘，接著 0.25 mL/kg/min IVF。

   如果血壓仍然未達標，可再額外投與1.5 mL/kg脂肪乳劑，或是調高流速 (最高至0.5 mL/kg/min)。

   副作用包括高三酸甘油酯, 低血氧 (高劑量時), 低血鈉
   
   One easy way to give Lipid emulsion therapy :
   Give first 100mL of a 500mL bag of lipid emulsion as an IV bolus, and then give the remaining 400mL over 30 minutes.
   

• 活性碳
  活性碳 (activated charcoal) 可與常用的鈣離子阻斷劑結合
  服用過多鈣離子阻斷劑後「一小時內」使用活性碳效果最好
  但臨床上常用的鈣離子阻斷劑大多是 長效或緩釋 (extended release)
  此時應該考慮重複投與活性碳 (multiple-dose activated charcoal, MDAC)

* 鈣離子阻斷劑(CCB)中毒的治療指引：
1. 服用致命劑量，但沒有症狀，臨床上應該觀察24小時。若是服藥一小時之內，可用活性碳解毒

2. 出現症狀的病人
    第一線藥物：
    - Calcium IV
    - 高劑量的 IV Insulin (1 unit/kg IV bolus, 接著 1 unit/kg/hour, 合併使用dextrose, 並監測血鉀濃度）

3. 引發心因性休克時，使用Dobutamine, 勿用Dopamine 或 Vasopressin

4. 有症狀的心跳過慢，使用Atropine 治療

5. 第一線藥物治療無效時，增加 Insulin 劑量 (up to 10 units/kg)。
    心跳過慢或AV block 時，使用心律調節器，and/or lipid emusion

6. 頑固性休克，幾乎或心跳停止，考慮使用葉克膜。

• Dihydropyridine intoxication 
  → Arterial vasodilation and reflex tachycardia
   
• Diltiazem and verapamil toxicity 
  → Peripheral vasodilation, decreased cardiac inotropy, and bradycardia
   

* Symptom / sign : 

• Hypotension : in any CCB overdose

• Bradycardia : usually only in verapamil or diltiazem overdose. 
  bradycardia may also be seen with severe dihydropyridine poisoning.

• Signs of heart failure may be noted in some cases. 
  Jugular venous engorgement,pulmonary crackles, dyspnea

• Neurologic status may deteriorate once cerebral perfusion becomes limited.
  Headache,confusion, seizure, loss of consciousness

• ECG changes
  - PR prolong
  - Bradycardia
  - 123 degree (AV) block
  - Any type of BBB

• Hyperglycemia
  caused by inhibition of calcium-mediated insulin releaserarely clinically significant
  except for diagnostic purposes