醫學筆記匯整 ED Notes

 Obstructive lung disease 阻塞性肺病 : 

- 阻力增加 :
   Chronic bronchitis 有痰導致氣道狹窄
   Asthma 平滑肌收縮氣道狹窄

- 流出壓力減少 ( 肺泡失去回彈力, 管壁破壞永久擴張 ) :
   Emphysema
   Bronchiectasis

 致病原因 : 

1. Smoking
2. Repeat infection
   一些一直在肺炎的老人
   沒抽菸但感染久了就出現 COPD 的樣子
    
3. Alpha-1 antitrypsin deficiency 
4. Asthma 後期 變成 irreversible 
5. Pneumoconiosis
6. 空氣汙染燒柴煮飯
   
    

* FEV1 降降降
* FVC 早期慢慢吸還是可以吸飽, 晚期才下降

* 診斷 GOLD standard :  FEV1/FVC <70%
  ( 正常是 80 % )

 

* COPD 包含 Chronic bronchitis & Emphysema
   但現在大半都是 combined 兩者
   以其中某個特性表現較多
   例如痰很多的 Chronic bronchitis,
   切了 CT 發現也合併有 emphysema 的 alveolar damage
   所以現在趨勢就是合併兩者統稱 COPD
   不再硬是要區分

Chronic bronchitis 藍色腫脹人
主要病理變化是
- Ciliary dysfunction 
- Mucus glang hypersecretion


因為 V 下降, 上升 Cadiac output 來拯救
Q 血流很夠
VQ mismatch 嚴重 ! !
久了之後  decreased oxygenation/deoxygenation of the blood 
變成 PAO2 下降變藍 + CO2 retention

更久之後
Chronic hypercapnia and respiratory acidosis
lead toarterial vasoconstriction in the lungs

肺動脈收縮, 肺動脈高壓
肺心症 Cor pulmonale 右心衰 開始腫腫腫

Emphysema 粉紅喘氣人
呼吸性細支氣管 + 肺泡 的管壁破壞永久擴張
( septal destruction along with the capillary bed also )
Mathched VQ defect !! 
Ventilation 不好的地方 perfusion 也爛

所以本身比較不缺 O2 是粉紅色的人
只需要加快換氣 所以喘
一直在喘久了很瘦很躁

可發現 Abnorma gas exchange, 下降 DLCO

Emphysema 早期就開始喘, 常見 呼吸困難
但呼吸功能不足 整個 decompensted 卻比較晚

臨床上常見的 Chronic bronchitis
只是痰很多
沒什麼在抱怨 dyspnea
但 PAO2 其實已經慢慢差下去 

 * GOLD criteria : 
用三個面向來 評估 severity

• 看 吸藥後 FEV1 和正常值的 %
• 病人主觀症狀如何
•  一年 AE 幾次來評估 risk
   

金 853

• A：都應該接受支氣管擴張劑治療, 不論短效或長效
• B：以 LABA or LAMA 優先, 如果症狀持續可合併治療 LABA + LAMA
• C：以 LAMA 優先, 單方氣管擴張劑來說 LAMA比LABA更能避免 AE
         因此是起始治療的首選
         AE 優先考慮合併 LAMA + LABA, 其次考慮合併 LAMA + ICS
         ICS的使用在某些病人的經驗會造成肺炎的機率增加
         因此不是第一線建議的用藥, 一但使用了 , 若是不能達到原本的預期效果 , 也還是速速降階拿掉
   
• D：最複雜的一組, 以LAMA優先
         急性惡化優先考慮合併 LAMA + LABA
         其次是 LABA + ICS
         接下來使用 LAMA + LABA
         再有急性惡化：優先考慮合併三種治療, LAMA + LABA + ICS
  
  預防 AE 方面, 複方比單方來得有效
  複方裡面 LABA + LAMA 又比 LABA + ICS 來得好
  三方能不能比LABA + LAMA更有效一點，在這篇指引發表時還沒有定論。

GOLD 建議三招：

第一招：加上Roflumilast, 尤其是FEV1低於預期的50%與慢性支氣管炎為主的病人

第二招：加上Azithromycin預防急性惡化, 但要注意抗藥性的問題。

第三招：停止使用ICS, 如果效果普普, 又有肺炎 (pneumonia) 等風險
             此時風險可能高於好處，建議停用

* COPD + AE :
   臨床上變更喘, 痰變更多, 變更稠
   導致臨床醫師想要調整用藥
   這樣就叫做 AE
   是個臨床診斷 ~
   不用一定要很多 wheezing

* 治療 : 希望回到 AE 前的 baseline

1. A+V  ( LABA 等到急性期緩解後再使用 )
2. Medasone IV
3. Anti 如果有感染的證據
4. O2

短期系統性類固醇（五到七天）來改善FEV1, 氧合狀況以及減少復原時間 , 治療失敗機率 , 住院天數, 早期再發機會
建議：40mg Predniosolone /day for 5 days , PO/IV 都可

大部分感染造成的COPD AE是由病毒所引起的 , 但如果病人有出現以下的情形之一
可以考慮使用5-7天的抗生素 , 減少治療失敗機率 , 住院天數 , 早期再發機會

= 呼吸喘＋痰量增加＋濃稠痰（Purulence）
= 痰量增加 ＋ 濃稠痰 or 呼吸喘
= 需要機械通氣（含侵入性或非侵入性）

* ACOS : 

Asthma COPD overlaping syndrome

肺功能滿 irreversible
抽一輩子的煙
有 COPD 的樣子
但又合併一些 鼻子過敏, 易過敏體質
甚至有 asthma hx

這樣「重疊」特質的病人
較易發生急性惡化, 肺功能退化速度較快, 生活品質較差
要早點把 ICS 拿出來用
直接就開始 LABA + ICS 

* Drug complication :

• Anti- colinergic : 心跳稍快, 惡化 BPH 尿滯留, 閉鎖性青光眼絕對不能用
• Beta agonist : 手抖, 心悸, 半夜睡不著失眠

( http://www.pathophys.org/copd/ )